4　基础研究及其未来发展

　　(1) 骨折愈合　坚固内固定是为了中和骨折部位所承受的静力和动力负载，力求骨折在绝对稳定状态下以模造方式实现I期愈合。这种愈合始于破骨细胞以锥形切割方式向骨折断端移行性吸收，伴随毛细血管跟进和成骨细胞增殖，沿途分泌骨基质产生新骨，其成骨速度在松质骨大约每天50μm，皮质骨每天1～2μm。

　　血运和稳定性对早期骨愈合影响较大，血运差和二维不稳定将使骨愈合延迟、缺血和三维不稳定将导致骨不愈合，微动刺激所产生的外骨痂实际上是对固定稳定性不足的一种生物补偿。应力传导是骨后期改建的必须条件，接骨板应力遮挡将会造成改建延迟。

　　(2) 固定生物力学　颌骨主要通过骨内主应力轨迹抵抗和传递功能负载，骨折后骨连续性破坏可以视为主应力轨迹中断，骨因此失去抗力结构和承载功能。固定的目的是通过固定结构替代中断的骨抗力结构，在骨愈合期内重新建立主应力轨迹，以中和功能负载。因此，固定应按主应力轨迹进行。

　　下颌骨属于高应力骨，骨内应力轨迹按性质分为张应力轨迹和压应力轨迹，相应固定方法有两类，一类是抗剪切负载固定(load-shearing osteosynthesis)，即临床张力带固定(tension-band fixation)，目的是中和张应力，传导功能负载产生压应力；另一类是承载固定或抗轴向负载固定(load-bearing osteosynthesis)，即临床加压固定和重建板支柱固定，目的是通过预压应力和固定结构刚度抵销各类负载应力，以等长方式保持骨块稳定。

　　面中骨属于低应力骨，解剖结构和生物力学区别于下颌骨，功能负载多数通过垂直力柱，少量通过水平力柱传导。功能状态时，垂直力柱表现为压应力，水平力柱表现为张应力，固定应采用小型接骨板沿主应力轨迹进行。

　　(3) 生物可吸收材料　这种材料用作固定内植入物，在颅颌面外科约有10多年的经历。目前应用最多的主要有三种，PGA(polyglyc olide)、PLA(polylactide)、PDS(polydioxanone)。它们最突出的优点是在生物体内可自动降解，缺点是机械强度不足，降解速度不理想，有些太快(PDS和PGA，3～6个月)，有些太慢(PLA，5年)，而且5%～10%在材料降解过程中存在明显的异物反应。临床用的可吸收性接骨板和螺钉多为复合材料，如PLAs，机械强度接近纯钛(PLAs的抗张强度110-175MPa)，主要用在颅眶颧及上颌等低应力骨。

　　(4) 颌骨牵引术　骨牵引术始于1954年，首先由Ilizarov用于长骨。1973年Snyder用口外装置牵引下颌骨，1977年Michieli和Miotti将牵引部位改在牙上，1988年Karp等对下颌骨牵引进行了组织学研究，直至90年代初，经过McCarthy等人的努力，颌骨牵引技术才逐步走向成熟，目前主要用于颅颌面畸形的矫治。

　　颌骨牵引术还有许多问题需要研究，例如牵引速度的提高、牵引方向的控制、牵引骨的改建机理，以及牵引对生长发育的影响等。其中，颅面严重畸形的三维骨牵引是目前最大的难题，它需要发展一种多向牵引装置，允许在牵引过程中作方向调节，有时甚至作牵引平面调整，以达到完善的矫治效果。

　　(5) 颌骨缺损的功能性重建　肿瘤外科在保存生命的同时，越来越注重生存质量。因此颌骨缺损功能性重建受到普遍重视，颌骨重建包括肿瘤术后采用重建接骨板桥接暂时性修复(用于恶性肿瘤)，骨缺损植骨永久性修复和牙种植修复。其中有些问题还需要进一步研究，例如钛植入体与放疗的关系，坚固固定对骨吸收和改建的影响，植骨与牙种植等。目前的观点认为钛板植入术后允许放疗，坚固固定可以防止骨吸收，但存在应力摭挡，植骨后4～6个月是牙种植的最佳时期，网托碎骨移植是重建上颌骨缺损有效手段。

责任编辑：姚红祥