表3　加长与原长法鼻修复不良的比较

　　3　讨论

　　3.1　双侧唇裂修复不良的原因分析

　　3.1.1　畸形本身较严重、一期修复达不到唇、鼻畸形完全矫正的目的：双侧唇裂、特别是双侧完全型和混合型唇裂几乎所有病人均存在鼻小柱短、鼻翼塌陷、前颌骨突出或凹下、上唇组织缺损和移位等^［7］。目前常用的手术方法无论是加长法还是原长法都是利用上唇原有的组织设计成几何图形来修复上唇、均不能增加上唇组织量和恢复人中的形态，加上手术疤痕对唇、鼻发育的影响，多数病人一期修复后不能获得唇、鼻畸形完全矫正^［2］。

　　3.1.2　手术方法对修复效果的影响：根据大量病例的评价和多年来的修复经验认为双侧唇裂的修复，虽然手术方法不是决定修复效果的唯一重要因素，但针对唇裂类型和个体差异选择合理的修复方法是手术成功的重要条件。我们评价中发现双侧混合型唇裂一期用加长和原长法修复后、许多病人存在着上唇两侧不对称、唇峰口角距和鼻翼基点口角距不相等，而一期手术采用分次修复、即先用Millard法修复完全裂开侧，6个月后再用Tennison法修复不全裂开侧的效果较好。评价中还发现加长法修复双侧完全型唇裂，绝大多数病例术后表现为上唇下部紧张、中份平坦、无人中沟、人中嵴结构和不能在咬合状态下做开唇露齿动作，成年后表现为下唇向前突和上颌骨发育不足。而原长法修复者上唇表现为近鼻底处紧张、唇红缘处松驰、上唇的运动和上、下唇的协调性较好，后期对上颌骨发育的影响亦较小。

　　3.1.3　手术失误和手术技巧对修复效果的影响：评价中发现有不少病例上唇两侧和上、下唇红缘的对称性均较好，但唇红厚度不匀称、厚薄不一、呈藕节状凹陷，个别病例皮肤对位线上唇红遗留、唇红缘错位等。这些情况明显为手术粗疏或术中判断失误造成。由此认为双侧唇裂的修复应由有经验的医师施术，做到切口设计严谨合理、选用峰利的刀剪、尽量减轻创伤、少切除或不切除组织，对唇红的切口应和皮肤切口一样在切开前做好设计画线，缝合皮肤时尽量用5～7个零缝合线。对唇红缘不易辨认者可在手术显微镜下进行缝合，术后7d连续用创可帖减张并每日更换和清洁伤口，如此，双侧唇裂的修复才有可能获得较满意的效果。

　　3.1.4　手术年龄对修复效果的影响：手术年龄对修复效果的影响有较多争议。国外多主张于出生后3～4个月施术，其理由是早期手术伤口无明显疤痕^［9］。我国教科书中多主张出生后6～12个月施术，理由是手术年龄太小唇红缘的结构不明显、易造成判断失误^［10］。从我们评价中所见的情况看，患儿越小，对手术创伤的反应、术后疤痕和鼻畸形越轻，反之上述情况就越重。因此认为只要患儿发育和营养条件许可、在确保麻醉安全的情况下在3～6个月内施术最为适宜。

　　3.1.5　患儿体质差、术后护理不当、伤口感染和磕裂伤口等亦可影响手术的效果：本组病例术后4～15d磕裂伤口者5例，均为2～3岁患儿，尽管于磕裂后当即行缝合，但后期疤痕较明显。

　　3.2　对手术方法选择的看法

　　根据评价结果和我们的临床经验认为双侧唇裂的一期修复应根据唇裂类型和前唇的发育情况选择手术方法。对年龄较大、前唇发育短小者选用加长法，其余均选用原长法，并根据每个病例的畸形特点，选择合适的术式。对双侧完全型唇裂，前唇发育较好者选用前唇分叉瓣或Millard法。对前唇组织短小者选用Glover活。双侧混合型唇裂两侧上唇发育差别较大者选用分次修复法。所有的病例均不做犁骨后退术，通过前庭沟松驰切口均能做到在较小张力下缝合。

责任编辑：姚红祥