颌面部骨骼因肿瘤切除术后或外伤后均可造成骨骼的部分缺损,影响面容和功能,尤其下颌骨缺损,导致下面部畸形,咬合错乱,咀嚼功能障碍。为了重建下颌骨的完整，恢复下颌的生理功能，矫正面部畸形，其修复方法较多，现将我科自2001年以来，对19例自体肋骨游离移植修复下颌骨缺损的病例总结如下。

1  临床资料
    本组19例，男性11例，女性8例；手术年龄最小14岁，最大45岁。右侧下颌骨切除8例，左侧下颌切除7例（其中3例同时摘除一侧的髁状突），下颌颏部切除 2例，爆炸伤致颏部缺损2例。缺损最长13cm，最短4cm。

2  手术方法
    按常规手术步骤切除病变下颌骨，测量其缺损长度，按测量结果切取包括肋软骨的所需长度肋骨。作髁突修复时，要切取带骨膜的肋骨肋软骨。切开皮肤至肋骨膜浅面，在外侧骨膜上作两平行切口,保留其中份骨膜,有肋软骨端的骨膜比实际切取肋软骨长约1.5cm。切取的肋骨肋软骨，用温生理盐水纱布包裹。待植骨床准备后，去除骨接端部分骨皮质，紧密嵌入，用微型钛板加固，受植区彻底止血，严密缝合各层组织。术后颌间固定3~5天,然后颅颌弹性绷带固定5~7天,限制下颌骨运动,促进骨接端及软组织伤口的愈合。

3  结果
    用自体带骨膜的肋骨肋软骨游离移植修复下颌骨缺损19例，面部外形正常，口内遗留牙咬合关系良好，颞颌关节功能正常，植骨部位无感染。取肋区拆除缝线后创口愈合良好，胸部无不适感。19例病人手术修复效果满意。术后复查时均行X线检查，3个月时骨接合处密度有所增高，6个月后骨接合处密度明显增高，两骨端愈合良好,证明植骨成功。

4  讨论
4.1下颌骨是颌面部唯一可以活动、最大而坚实、两侧对称呈马蹄形的骨骼，是舌肌及口底肌肉附丽的地方，担负着咀嚼功能和维持面下1/3距离起重要作用，因此对修复要求较高，情况也复杂。下颌骨肿瘤切除术后导致下颌骨缺损17例，爆炸伤所致下颌骨缺损2例。在肿瘤致下颌骨缺损中，造釉细胞瘤最为常见共14例，角化囊肿3例。下颌骨部分切除后，骨缺损侧组织凹陷，面部左右不对称，健侧下颌骨因有咀嚼肌牵拉发生移位，失去正常的咬合关系，降低咀嚼功能。下颌骨切除后，解剖位置清晰，立即植入肋骨，保持正常的面部形态，使舌肌和口底肌肉附丽于肋骨上，恢复健侧的咬合关系，提高咀嚼功能，减轻病人心理负担，以免再次手术[1]。
4.2用肋骨游离移植修复下颌骨缺损，对侧肋骨形态与下颌骨相似，形态恢复比较理想，植骨成功率高，手术操作方便，移植骨用微型钛板固定骨接端，替代传统的不锈钢丝固定，钛具有良好生物相容性，组织排异反应小[2]。供骨来源丰富，常取的是第七、八、九肋，肋骨有足够的长度，可同时取两个供骨单位，供区创面较小，取肋区不需特殊处理，可以直接拉拢缝合。但在取肋时要注意保护胸膜，避免损伤胸膜形成气胸。肋骨有一定的弹性,可塑造成所需要的形状,由于肋骨是自体组织,不发生免疫排斥反应,植入后与下颌骨间有骨痂生长,逐渐融为一体。
4.3单侧下颌骨缺损作髁突修复时，注意保护骨膜，骨膜应比切取的肋软骨端长约1.5cm，由于带骨膜肋骨肋软骨形成髁突时，表面有骨膜覆盖，可替代髁突及关节盘的机械功能，移植肋软骨不被吸收，无排斥反应，骨膜阻隔了肋软骨形成的髁突与关节凹骨面直接接触，减少了撞伤、粘连，不易发生关节强直。带骨膜的肋骨肋软骨取下后，不宜暴露时间太长，用温生理盐水纱布包裹，尽量缩短移植时间，钻孔时要降温，操作要轻柔，植骨周围要有足够软组织覆盖，严密缝合创口，消除植骨床内的死腔，放置负压引流，避免血肿的形成。
4.4植骨成功的关键是在术前应严格掌握适应证,术后防止感染。有感染、糖尿病、高血压等全身疾病应暂缓手术，控制慢性病灶；术前常规洁牙，使用复方氯已定漱口液漱口，保持口腔卫生；术中严格遵守无菌操作的原则；术后使用足量抗生素是预防植骨后感染的有效措施，常规使用两联抗生素静脉滴注，并加用0.5%甲硝唑，防止口内厌氧菌感染，术后2周改为口服四环素，因四环素在骨内有蓄积作用，可延长抗菌时间。为了保证移植体与下颌骨断端的稳定性，先用颌间橡皮圈固定3~5天，然后改用颅颌弹性绷带固定5~7天，限制下颌骨运动。给予鼻饲流质食10天，加强口腔护理，保持口腔清洁，促进口内伤口早期愈合。术前避免活检，也是防止植骨床感染的关键之一。

责任编辑：唐建华