下颌角全层截骨术：陈小平等[15]提出在距下颌升支后缘13mm、下颌角15mm、下颌体下缘9mm的L形区域内截骨是安全的，损伤下齿槽神经血管束的可能性较小。胡静等[5]提出下颌角截骨术时应注意： ①下颌角截骨线走向应具有一定弧度，避免直线切除下颌角，使颜面侧方失去应有的轮廓。②原形态异常的下颌角切除后，新的下颌角在升支后缘和下颌体连接处常形成角度，此时需要用球钻进行去骨，特别是下颌角前部的骨质一定要光滑流畅，否则术后该部位的骨质隆起将有碍美观。赖仁发等[1]提出手术的操作难点在于左右侧的均匀截骨，术中以暴露下颌角为中心，向后上于下颌升支后缘定一点，向前于下颌体前缘定一点，连此二点为弧形线，此乃截骨线，截骨时钻头或锯与骨皮质的方向应尽量左右一致，或垂直进入或斜行进入，依术前设计，准确截去隆起的下颌角及切除肥大的咬肌，左右相互参考，如此保证术后的下颌角近似于正常下颌角的弧形线。

5  肥大咬肌的治疗
    下颌角肥大患者常常同时伴有硕实肥大的咬肌，Dutedoo[21]的研究发现有强力收缩的咬肌附着的下颌骨，骨的生长率特别高。咬肌的强力收缩施力于下颌角，可引起骨皮质的增生，可能是引起下颌角间距过大的原因之一。对肥大咬肌的治疗方法主要有肉毒素注射及手术切除。最近，韩国学者Hwang K等[22]提出了选择性切除咬肌神经治疗肥大咬肌的新方法,他们对4例下颌角肥大患者同时行咬肌神经部分或全部切除，3～4个月后咬肌发生明显萎缩。该方法的优点为：①咬肌神经恒定；②咬肌神经具有2个以上分支，可保留其部分功能；③颞肌可代偿咬肌的咀嚼功能；④易达到术后面部双侧对称性。缺点为：①有发生颞下颌关节功能紊乱的潜在危险；②有损伤咬肌动脉导致严重出血的危险；③颞肌可能发生代偿性肥大。
    自Von Lindern 等[23]于2001年首次提出用A型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大后，肉毒毒素注射已成为治疗咬肌肥厚或手术辅助治疗的有效方法[24]。咬肌肉毒毒素注射的适应证为：①咬肌过度发育引起的下颌角肥大；②无下颌角肥大但面下部宽大的患者；③咬肌发育正常但患者希望面部更瘦些；④不宜截骨的患者或截骨后效果不佳的患者[34]。Kim等[34]对1 021例患者行A型肉毒毒素注射治疗肥大咬肌，发现注射后3个月咬肌厚度减少了31%，作者认为注射后咬肌体积不可能完全恢复，但咬肌功能可由颞肌及翼内、翼外肌代偿。圆脸、腮腺过度发育、皮下脂肪组织厚及皮肤弹性差的患者注射后效果不佳，颧骨突出的患者亦不宜行咬肌注射，注射后会使颧骨更加突出[34]。注射后主要并发症为咀嚼力下降、笑时表情生硬不自然，咀嚼时咬肌表面不平整等[34]。
    关于下颌角截骨手术是否需要同时去除部分咬肌，目前观点尚不一致。Yang[25]和Deguchi等[10]发现下颌角截骨术后，肥大咬肌可自行萎缩。Hong等[26]利用大白兔观察下颌角截骨术后咬肌的变化，发现实验组咬肌体积减小30%，术后长期组织学观察见肌纤维明显萎缩，指出咬肌萎缩的原因是由于肌小节的功能适应性改变以及肌纤维亚型比例的变化。杜本军等[27]用B超测量60例行改良下颌角磨削去骨术患者术前、术后咬肌厚度的变化，发现术后24周咬肌厚度明显变薄，放松和咬合状态咬肌厚度变化值平均为1.87 mm和2.24mm，术后24周与术后32周相比咬肌平均厚度无变化，指出轻度下颌角肥大患者可行单纯磨削去骨术,无需切除咬肌。而Lo LJ等[28]用三维CT测量下颌角截骨术后咀嚼肌体积的变化,发现术后4.5年咬肌体积减少5.2%, 翼内肌减少14.4%, 翼外肌增加5.7%, 并指出只是部分患者咬肌体积轻度减少,而少部分患者咬肌体积则轻度增加。范海东等认为轻、中度下颌角嚼肌良性肥大患者可不行嚼肌部分切除术，这样可明显减少术中出血，避免面神经损伤的可能性，减少了术后开口受限及咀嚼不适。Dutedoo[21]则认为切除咬肌内层，不仅可以缩小下颌角间距，并有防止截骨后下颌角骨质增生导致复发的作用。赖仁发和胡静等亦认为单纯截骨去除下颌角骨质手术效果欠理想，主张切除适当厚度的内层嚼肌。

责任编辑：唐建华