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摘 要：目的 30例TMJ强直伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者，单侧TMJ强直18例，双侧强直9例，TMJ强直术后3例。患者均有严重的小下颌畸形并伴轻度的上颌后缩畸形，睡眠呼吸暂停指数AI＞5，且睡眠时血氧饱和度都有不同程度的降低。方法 应用术前后临床检查、头影测量分析和夜间多导睡眠检测筛选患者和评价治疗效果。采用电脑辅助的诊断和手术模拟及预测系统，获得充分扩展口咽和纠正颌面畸形的最佳手术方案，以TMJ重建、牵引成骨和正颌外科方法治疗患者。结果 本研究有15例患者接受患侧下颌升支倒置TMJ重建、植骨前移，健侧升支矢状劈开、下颌前移和颏前移成形术；其中有3例行二期的上颌的Le Fort Ⅰ截骨术。6例行双侧TMJ重建、植骨前移下颌和颏成形术。3例施行同期双颌截骨前移和颏成形术；6例行单或双侧TMJ重建、牵引成骨术。全部病例创口均正常愈合，无一例感染。术后复查(平均5.25年，最短1年，最长8年)：1例术后TMJ强直复发，余张口度均在3cm以上；术后颌面形态获得明显改善；29例患者眠眠呼吸障碍解除和睡眠质量获得提高；1例AI＞5，睡眠呼吸障碍改善不明显。结论 TMJ强直继发OSAS的治疗既要兼顾关节强直的解除，又要矫正牙颌面畸形，更不容忽视睡眠呼吸障碍的治疗；TMJ重建、牵引成骨和正颌外科方法是治疗TMJ强直伴OSAS患者的有效手段。
TMJ强直继发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstractive sleep apnea syndrome; OSAS)已引起许多学者的重视［1～4］；但以往对其的治疗手段只限于解除关节强直和手术前移下颌骨以扩大上呼吸道，对解除睡眠时呼吸阻塞，取得了一定效果，而对 关系紊乱及颌面畸形矫正、颌骨后缩复发及因植骨造成供区功能障碍等问题尚需进一步探讨。为此，我们采用TMJ重建与不同的正颌外科术式组合、TMJ成形与牵引成骨组合的方法进行矫治TMJ强直继发OSAS的临床研究。
1 临床资料
1.1 研究对象
共30例，男性17例，女性13例，年龄13～49岁；其中单侧TMJ强直18例，双侧TMJ强直9例，TMJ强直术后3例。本组患者诊断均经临床、头影测量分析和夜间多导睡眠检测确立：患者均有严重的小下颌畸形并伴轻度的上颌后缩畸形；睡眠呼吸暂停指数AI＞5，且睡眠时血氧饱和度都有不同程度的降低(表1～2)：
表1 30例患者头影测量结果( ±s)
| 测量项目 |
患者 |
正常对照 |
| 上咽径(mm) |
23.7±3.4 |
25.5±2.9 |
| 中咽径(mm) |
5.5±3.5 |
10.7±2.7 |
| 咽径(mm) |
14.4±2.3 |
16.5±1.8 |
| PAS(°) |
4.4±3.1 |
11.7±2.1 |
| SNA(°) |
78.1±3.7 |
82.8±4.1 |
| SNB |
65.0±3.7 |
80.1±3.9 |
表2 30例患者睡眠监测结果
| 监测项目 |
结果 |
| 睡眠呼吸暂停指数(次/h) |
25.68±4.72 |
| 最大呼吸暂停时间(s) |
98.13±19.17 |
| 平均呼吸暂停时间(s) |
28.23±14.11 |
| 睡眠时血氧饱和度最低值(%) |
56.10±27.12 |
| 血氧饱和度降至90%以下次数(次) |
121.50±50.46 |
1.2 手术方法
术前电脑模拟及预测：对患者的X线头影测量分析，明确颌骨畸形类型及其程度，和以本科建立的正常人上呼吸道指数为参照［5］，确定口咽通气道狭窄部位、程度，并进行电脑手术模拟及预测［6］。获得下颌骨移动参数，找出既充分扩展口咽又纠正颌骨及面部畸形的最佳手术方案。
本研究根据患者的不同畸形类型及其严重程度采用不同的术式组合：下颌升支后缘纵截、倒置关节重建、植骨前移下颌骨、颏部前移成形术和上颌骨截骨矫正术、TMJ重建和下颌牵引成骨术、舌骨悬吊术。
1.2.1 TMJ重建、下颌前移术(图1)：根据单侧或双侧TMJ强直的区别而采用不同的术式。
(1) 单侧TMJ强直患者：手术步骤：先于患侧颌下切口作升支后缘纵截倒置，保留下颌角处少许附着的翼内肌和咬肌组织，以下颌角作关节头，形成新的点面接触。再在健侧径口内经路作下颌升支的矢状劈开，尔后整体前移至设计位，根据患侧升支的骨缺损做游离骨移植并固定，并取上下颌模备用。
责任编辑：姚红祥 | 
