板制作及颌间牵引和/或固定：根据记录的关系上架，制作板，于术后的第二天截入口内行牵引，到位后行颌间结扎固定，2周进行张口训练。

　　(2) 双侧TMJ强直患者：① 手术步骤：同期行双侧下颌升支后缘纵截倒置关节重建术(具体方法同前)，移下颌至设计位，根据双侧升支区的骨缺损作游离骨移植并固定。取上下颌模备用。② 制作板，术后第二天行颌间牵引和/或固定。

　　1.2.2　颏前移(舌骨悬吊)成形术(图2)：于口内经路作颏部截骨，根据电脑模拟、预测所得最佳方案，前移颏部(带颏舌骨肌和颏舌肌)至设计位并固定，使舌骨前移，进一步扩张展咽腔；依据骨缺损，作游离小碎骨移植，充填由于颏前移而造成的台阶，改善颏部形态。

　　1.2.3　上颌截骨成形术：根据患者有无平面偏斜或上下颌协调与否，及关系决定是否行上颌截骨成型术和术式。对于张口受限者，如需行上颌骨手术，一般于下颌手术后半年到一年进行；如无张口受限则与下颌手术同期进行。手术步骤：① 于口内径路，按设计方案作截骨，骨块游离移动后，戴入预制板，到位后先做颌间结扎，尔后做上颌骨骨间固定，然后再拆除颌间结扎。② 术后第二天进行牵引或结扎固定，2～4周后拆除颌间结扎，行张口训练。

　　1.2.4　下颌骨牵引成骨术(图3)：对于单升支侧前缘作一垂直下颌骨体部的截骨线，截开下颌骨体部内外骨皮质，保护下牙槽神经血管束，撬断体部，于双侧升支前缘安置牵引器；对于双侧TM丁强直病例，则在重建TMJ后在双侧升支前缘安置牵引器；而对于行TMJ高位成形术患者，则在打开强直关节后，经口内径路在双侧升支前缘截骨和安置牵引器。术后5～7天进行牵引，每天牵引1mm，直到设计位。术后半年再行二期的上颌或双颌截骨矫正术。

1　TMJ重建和下颌前移术

图2　下颌前部切开舌骨悬吊术

图3　TMJ成形和下颌骨牵引成骨术

　　1.3　术后正畸

　　根据需要由正畸医生作术后正畸，如关闭牙间隙、个别牙调整和排齐牙列等，进一步协调关系。

　　2　结果

　　本研究有18例患者接受患侧下颌升支后缘纵截、倒置TMJ重建、植骨前移，健侧升支尖状劈开下颌前移和颏前移成形术，其中有3例行二期的上颌的Le fort Ⅰ型截骨术；6例行双侧TMJ重建、植骨前移下颌的颏成形术；6例施行单侧或双侧TMJ重建和牵引成骨术。全部病例创口均正常愈合，无一例感染。术后复查(平均5.25年，最长8年)：一例术后TMJ强直复发，余张口度均在3厘米以上；术后颌面形态获得明显改善(照片)夜间多导睡眠监测复查显示：29例AI＜5，血氧饱和度均大于90%(包括关节强直复发例)，睡眠呼吸障碍解除和睡眠质量获得提高；1例AI＞5，睡眠呼吸障碍改善不明显。

　　3　讨论

　　以往对颞下颌节强直的病例手术往往着重于解决TMJ强直和颌面畸形，且二者常分期矫治，而对其所继发OSAS的治疗较少重视。80年代初Bear和邱蔚六等分别采用下颌前移治疗TMJ强直伴OSAS，提出了一期解决TMJ强直和OSAS的方法，其能有效地解除TMJ强直和治愈OSAS，同时改善了患者的颌面形态，但患者的关系和颌面形态的尚须进一步的改善。到80年代中期，随着正颌外科技术的发展和引入，治疗手段更加完善，Riley等^［7,8］报道：双颌加舌骨前移术能有效地治疗OSAS。但少见TMJ强直伴OSAS外科治疗报道。

　　牵引成骨(distraction osteogenesis;DO)^［9～12］技术在小儿麻痹症患者的长骨畸形矫治已有多年的历史，近年小颌畸形矫治开始引入DO技术，DO渐成为治疗小颌畸形研究的热门课题。但能否把DO技术应用于TMJ强直伴OSAS治疗?能否把DO与TMJ重建、各种正颌术式结合在一起?值得探讨。

　　针对TMJ强直伴OSAS治疗上的不足，在他们研究结果的基础上，我们采用TMJ重建和正颌术式及牵引成骨术相结合的方法治疗TMJ强直伴OSAS患者，试图找到一条把TMJ重建、牵引成骨和正颌技术有机地结合在治疗途径。从本组30例患者手术前后的资料分析：有29例术后诸如睡眠打鼾、惊醒、白昼嗜睡等OSAS的症状均明显改善，通气道狭窄得以解除，夜间多导睡眠检测结果也显示AI均＜5，睡眠时血氧饱和度下降得到有效的控制(包括关节强直复发例)，睡眠呼吸障碍解除和睡眠质量获得提高；阻塞性睡眠呼吸暂停得到了良好的解决。术后复查，除复发例外张口度均大于3cm。关节强直复发例睡眠呼吸障碍却无再发，这可能是由于患者上呼吸道已得以充分扩展之故；也进一步提示：关节强直和OSAS一期手术的可取，TMJ重建、牵引成骨和正颌技术能有机地结合在一起；同时说明了扩展上呼吸道的重要性：不管关节强直是否复发，只要狭窄的气道得以充分的扩展，严重影响患者OSAS终无复发之虑，这说明足够的下颌前移是手术成功关键之一。

责任编辑：姚红祥