面中部由两侧上颌骨、颧骨、颧弓、眶底、鼻骨及颞骨、蝶骨共同组成。随着交通事故，工伤及暴力事件的频发，面中部骨折的发生率逐年增加。由于组成面中部诸骨的形态不规则，骨缝多，骨质薄弱，在遭受暴力击打后，常常出现严重移位的多发性骨折［1］。而且多同时伴发颅脑或重要脏器损伤，在抢救生命后，贻误了最佳骨折治疗时机，变成陈旧性骨折，因此手术难度较大。我科从1994年10月～1999年10月共收治面中部复杂性陈旧性骨折98例，现总结报告如下：

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组98例患者，男72例，女26例，男女之比2.8∶1。年龄8～59岁，平均年龄28.6岁，受伤至就诊时间最短20天，最长3年。骨折类型见表1，合并鼻骨、额骨、筛骨、颅底骨折或其他骨折未单独列出。

表1　骨折类型

骨折类型 例数
上颌骨Lefort Ⅰ型 26
上颌骨Lefort Ⅱ型 32
上颌骨Lefort Ⅲ型 23
颧骨颧弓骨折 11
上下颌联合骨折 6

　　1.2　手术方法

　　根据病人骨折类型，受伤到就诊时间早晚及经济承受能力采用不同的手术方法，旨在恢复咀嚼功能及面部的外形。手术方法选择见表2。

　　1.3　固定方法

　　根据手术方法的不同，选择恰当的固定方法，保证切开复位的骨折块正常愈合，恢复伤前的功能及面形。固定方法选择见表3。

表2　手术方法

手术方法 例数
头皮冠状切口 4
半冠状切口+下睑缘切口 12
冠状切口+下睑缘切口+上颌前庭沟切口 45
下睑缘切口+上颌前庭沟切口 28
颞部切口+上颌前庭沟切口 3
上颌前庭沟切口+下颌骨体及升支切口(或颌下皮肤切口) 6

　　表3　固定方法

固定方法 例数
钛板坚固内固定 75
钢丝结扎内固定 10
颌间固定+外固定支架固定 2
颌间固定+头颅石膏帽固定 8
上颌窦填塞固定 3

　　 2　结果　　本组98例病人全部采用手术切开复位内固定或辅以颌间固定及外固定方法进行治疗。术后感染3例，2例抗感染后骨延迟愈合，1例重新手术后I期愈合。2例术后咬合关系欠妥，颌间牵引固定后改善。随访87例，功能及面形恢复病人满意。

　　3　讨论

　　3.1　手术进路的选择

　　面中部复杂性、陈旧性骨折的手术是比较棘手的。面中部包含鼻、眶、颧部，占据面中1/3重要位置，不宜做面部的大切口，只能做上颌前庭沟切口，面部小切口或发际内切口，近年来冠状切口为面中部复杂性，陈旧性骨折治疗开辟了新天地。冠状切口是颅面外科的常用手术切口，现已广泛应用在口腔颌面部手术中，其优点是：(1)切口设计在发际内，面部不留手术瘢痕、病人易于接受［2］。(2)面中部诸骨可以在直视下手术复位，特别是重新恢复眶-上颌-颧骨复合体的垂直轴及水平轴，达到三维方向复位，防止并发症出现［3］，还可以同时取颅骨修复骨缺损，减少手术次数及痛苦。(3)手术严格限于颞筋膜浅面，颞浅筋膜深面进行［2］，手术损伤较小，方法不难掌握。冠状切口+下睑缘切口+上颌前庭沟切口是治疗面中部骨折的首选和必用的手术切口，本组有61例选用冠状切口，28例选用下睑缘切口，均获得理想效果。

　　3.2　三维CT对手术的指导意义

　　三维CT克服了以往CT平面扫描，不能真实反映骨折的立体结构的缺点。三维CT从三个方向立体模拟骨折的部位，范围、骨块移动的方向和距离［4］。图像清晰、真实、直观。为手术提供最佳进路及提高手术的安全性。三维CT能够显示骨折片移位和错位愈合的情况，粉碎性骨折造成骨缺损的程度，为制定适宜的手术方案提供客观依据。术者能够在术前准确判断骨折与颅底重要结构之间的位置关系，决定术中需要截骨、取骨、植骨的大小；是否切断骨块上的肌肉附着，使骨块自然复位；固定方式及接骨板如何选择等，减少了术中及术后并发症出现，提高了手术安全性和成功率。

　　3.3　正颌外科技术的运用

　　面中部复杂性，陈旧性骨折由于骨块错位愈合，离断骨块后很难达到解剖复位，特别是骨质缺损者尤为困难。解决这个难题的关键是正确的灵活运用正颌外科技术，通过截骨，植骨恢复面中部三大支柱，咬合功能及面部外形，达到三维方法向体复位。本组有26例采用了正颌外科技术，占26.5%均获得良好效果。模型外科和咬合导板的制做是正颌外科技术必不可少的，二者对截骨线的设计及保证上下颌咬合关系奠定基础，亦是手术成功的先决条件。

责任编辑：姚红祥