2　讨论

　　2.1　双侧上颌骨缺损与颧颊翼咽鼻突义颌

　　面中份是一个复杂的解剖和功能区域，双侧上颌骨缺损在面中份造成了局部解剖学的重大改变。上颌骨大部分缺损时在面中份上部仅留有上颌骨的额突、眶下缘和部分颧突，骨的缺损范围广且深，患者口鼻贯通，面中1/3失去骨性支持明显塌陷，鼻翼及口角等部位畸形，引起咀嚼、吞咽和发音等功能障碍。放射治疗后发生的骨坏死则加重了组织缺损及其继发畸形和功能破坏［4，5］。对于双侧上颌骨缺损的病人来讲，特别是恶性肿瘤切除术后，为防止复发有时不宜进行复杂的外科整复手术。但是，不进行修复治疗对病人生活影响较大，而且，双侧上颌骨缺损常常合并全部牙列缺失，植骨修复不易成功，则难予结构修复，这也使义颌丧失了稳固固位和坚强承托的基础。要利用现有组织来获得足够的固位，就要利用鼻孔和腭部剩余的组织，并且要尽量扩大基托的面积以增强对义颌的支持，从而适当地恢复面部的丰满度并恢复功能。因此，应选择和设计简单的手术和修复方法，尽可能地恢复病人丧失的功能以提高病人生活质量。周继林等人提出的颧区承力及设计的颧颊翼咽鼻突义颌有效地扩大了基托的面积并增强了对义颌的支持［1～3］，无论缺损程度如何，利用颧骨上颌突及剩余的上颌骨颧突支持义颌都是必要的。即使考虑应用种植技术时，充分利用颧区也是有益的，种植成功除骨相容性好外，受植区骨结构良好也很重要。

　　颧颊翼咽鼻突义颌可以用于不同类型的上颌骨缺损，尤其适用于双侧上颌骨大部分缺损，它具有有效的固位，承力区位于原主承力区双侧齿槽颊侧，能有效地改善病人的外形及受损的功能，并且简单易行。经过长期观察发现颧区、鼻底和咽腔部组织无不良反应，而且长期使用还可使颧颊承区改建更加力适应义颌并提高义颌的功能效果。

　　2.2　颧颊翼咽鼻突义颌修复前外科手术的要求和改进

　　造成颌骨缺损的原因复杂多样化对修复前外科提出了更高的要求。义颌修复前外科准备的目的就是要为义颌寻找并创造足够的固位和稳定，并避免对剩余组织产生病理性应力损伤。在术前应充分了解造成缺损的原因、是否接受过放射治疗、确定缺损大小和形态并仔细检查口腔内外软组织疤痕的范围和程度及唇部弹性和口裂开启状况以估计义颌能否顺利取戴。

　　颧颊承力区成形术应在骨膜上进行，并保留薄层软组织，不要使骨面暴露，扩展方向主要为颊侧，后份到颧骨颞突即可。口鼻就位道口腔侧应充分敞开，鼻底部及唇颊沟的疤痕粘连妨碍了义颌的伸展及鼻突就位，应将其切除以充分松解，创面植皮以及利用腭托支撑对于防止疤痕组织的收缩和再度粘连十分重要。以往多利用腭部缺损后方咽腔放置咽突，不再进行手术，而在有皮瓣移植修复时则需行腭部就位道成形术以便咽突戴入，上颌结节的存在，软腭连续性尚存，特别是有部分硬腭留存时，义颌的咽突可放于其上增加固位；义颌后缘与腭部残留组织紧密接触，有利于发音或吞咽时口鼻腔的关闭，义颌与缺损区侧缘密合有利于固位和边缘封闭，尚有部分梨骨存在时，咽突可制成分叉状，中部相对梨骨处应缓冲以免压痛。非骨性游离组织移植不利于义颌修复，在制定修复计划时应考虑周到，避免对患者不必要的手术创伤。由于疤痕组织及放疗所致上唇及面部软组织伸展性差，影响义颌取戴，可考虑进行口裂开大术，在各种治疗中注意保留唇部的弹性对后期义颌修复很重要。总之，采用简单且创伤小的修复前外科为双侧上颌骨缺损的义颌修复创造固位与承力的条件是有效且可行的。修复前外科应与肿瘤切除手术等结合起来进行，使双侧上颌骨缺损的病人及早配戴义颌，提高病人生活质量，而且即使肿瘤复发也不影响进一步治疗，同时还可为日后进行其它整复手术打下基础。

责任编辑：姚红祥