下颌骨的功能外科

    上海交通大学口腔医学院张陈平
    张陈平，男，46岁，教授，主任医师，博士研究生导师。1982年毕业于上二医口腔系，获学士学位，1989年获上二医口腔颌面外科硕士学位，1992年获博士学位。中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委，中华口腔医学会口外专业委员会肿瘤学组副组长，上海市青年医学专家协会理事。国际AO内固定协会教员。上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科行政副主任，主管口腔颌面肿瘤病区的日常医疗及管理工作。1997年入选上海市卫生局“跨世纪优秀学科带头人百人培养计划”，主攻“颌骨缺损功能性重建的系列研究”。在1998—2000年期间，分别赴香港大学。北京天津上海肿瘤医院头颈外科以及美国MountSin引医学中心和Sloan Kettering癌症中心进修学习。临床工作方面，擅长口腔颌面及头颈肿瘤的外科治疗尤其是术后缺损畸形的功能性重建。自1998年以来主持国家级“显微外科技术在口腔颌面外科中的应用”继续教育学习班，培养国内外近百名专门人才。近年来主持完成或参与完成国家及省部级课题9项，发表论文52篇，参与编写专著11本。

    摘要
    由于下颌骨特殊形态和复杂功能，下颌骨重建在口腔颌面缺损修复中一直占有重要地位。如何最大限度地保存残留下颉骨的功能以及如何充分发掘下颌骨功能性重建中的一些新技术、新方法和新观念，全面提高下颌骨功能性重建的水平具有十分重大的意义。

    目的：本课题将从下颌骨保存性功能外科、修复性功能外科以及下颌骨缺损重建术后的功能性评价三个方面，针对当前关于下颌骨功能性重建的热点和难点问题开展深入研究，在此基础上建立起与功能性下颌骨重建相关的，具有自主开发，自主知识产权的新技术、新方法，填补国内乃至国际空白。

    材料与方法：①对临床95例行开窗减压术的下颌骨巨大型囊性病变患者严密跟踪随访，采用影象学及组织学的检测方法进行临床疗效评价。②通过对80例华东地区正常牙合成年人的同期分次头颅正、侧位定位片的头影测量分析，采用多元回归统计学方法，寻求下颌骨外形线与颅颌面结构的定量相关关系。③应用下颌骨外形线相关性研究结果，结合CAD／CAM技术对一例失位性跨中线大型下颌骨缺损患者行个体化下颌骨重建。④应用影象学、组织学、免疫组织化学以及生物力学等研究手段，对管状骨垂直牵引结合牙种植实验动物模型山羊胫骨，进行牵引成骨骨量的动、静态观察，TGF—61表达的测定，不同膜引导骨再生技术的比较以及牙种植体与骨组织结合强度的测定。⑤对10例下颌骨缺损患者行腓骨肌瓣结合DID下颌骨重建的临床疗效分析。⑥应用CAD／CAM技术行下颌骨缺损实验动物模型(山羊)的个体化下颌骨重建，对植入性假体的整体结构、固位方式设计以及假体与软组织的附着关系进行组织学、影象学分析。⑦行基于CT图象数据资料的正常下颌骨三维有限元模型建立，应用有限元分析法与CAD软件的无缝集成技术对钛生物力型下颌骨(BiomechanicaiMandible，BMM)进行整体结构含种植牙基桩孔道及连接方式的一体化优化设计，并进行有限元分析。⑧分别对54名和34名下颌骨缺损重建患者采用客观评价(咀嚼、口腔运动和感觉、语音)和生存质量问卷评价方法进行下颌骨功能评价。

    结果：①开窗减压术的总有效率为86％，统计学证实颌骨囊肿的病理类型与开窗减压术的临床疗效密切相关(p<0．05)②下颌骨外形线与颅颌面结构间存在着显著的定量相关关系(p<0．01)，且性别差异显著(p<0．01)，但年龄差异无统计学意义(p>0．05)。③根据对颅颌面结构的头影测量分别推算得到患者下颌骨外形线变量值(ArGo、GoGo、GoPg)及下颌骨外侧下弧线方程(Y=KX2)，结合CAD／CAM技术行下颌骨重建获得理想的外形效果。④山羊胫骨平均牵引增高7．83mm，四环素双标及TGF—91的表达呈时相递减趋势，牵引完成1月后最高，3月最低，而骨痂生物力学强度呈时相递增趋势，1月最高，3月最底；暴露侧骨不连的发生，对照组高于钛膜组，钛膜组高于自体肌膜组；牙种植牵引组与单纯种植组在种植体—骨结合界面的平均值以及推出力测定方面有统计学差异(p<0．05)，牵引完毕后1，2月差异明显，3月后趋于相似。⑤10例患者的腓骨组织瓣获完全成功，临床检查及X线检查显示正常下颌骨外形和骨愈合。植入33枚DID，成功率达70％，共有4位患者完成义齿修复，效果满意。⑥两枚假体于术后平均5周(8周、2周)外露，一枚假体(50％)于术后4周连接体断裂。植骨区肌肉附丽通过肌肉一骨一假体三者有机结合，形成假体一肌肉的真正附丽。⑦生物力型下颌骨(Biomechanical Mandible，BMM)整体结构包括主承力支架和镂空结构，固位方式采用沿下颌骨生物应力轨迹的BMM双延伸肩台拉力螺钉固位设计。四种工况条件下BMM整体应力分布均匀、合理，最大应力位于下颌角部；固位结构间应力呈等强度分布(F：1．42，p=0．2997>0．05)；BMM下延伸肩台周围骨组织所承受应力值最大，但与正常下颌松质骨所能承受的最大应力值间无统计学差异(T＝0．0849，p=0．9377>0．05)。⑧口腔功能评价显示：在牙合力和咀嚼效能方面骨瓣修复组，钛板+软组织瓣修复组>不修复组。在舌运动、口唇功能和唇舌感觉方面各组均无显著差异(P，0．05)；在语音功能方面，骨瓣修复组优于钛板+软组织瓣修复组(P=0．017<0．05)。生存质量评估结果表明：UW-QOL得分骨瓣修复组(1001分)，钛板+软组织瓣修复组(908分)>下颌骨不修复组(869分)，p<0．05。EORTCQLQ C30量表的总体健康状况评价骨瓣修复组优于其余两组(P《0．05)；功能评分方面各组间均无显著差别(P>0．05)；症状评分方面钛板修复组明显占优

责任编辑：孙昕