（3）髁突软骨全层损伤后局部应用醋酸泼尼松龙组：术后1周时3侧髁突软骨损伤区均显示皮质骨断端不平，凹陷处为不全修复之疏松纤维组织。损伤区表面为薄层纤维组织（3/3）（图3）。术后2周时的组织结构与1周时相似，骨皮质断端向关节表面不规则增生突起（3/3）。术后4周时骨皮质增生明显，损伤区表面覆以纤维结缔组织（3/3）（图4）。术后8周时损伤区的组织结构与术后4周时相似（3/3）。术后12周时损伤区为致密骨质修复，表面覆盖致密纤维组织。稍低于周围正常关节软骨（3/3）（图5）。实验观察期间内，所有髁突软骨损伤区修复组织均无甲苯胺蓝异染性（0/15）。术后1、2、4周时的所有实验侧髁突正常关节软骨的组织学及组织化学染色与正常对照组基本相同（9/9），8周和12周时实验侧髁突与损伤区眦邻处的正常关节软骨层次紊乱、出现簇状软骨细胞轻微退行性改变（6/6）。

　　讨论

　　观察关节腔内注射糖皮质激素后TMJ组织结构变化的实验研究报告很多，但应用的均是正常TMJ动物，这与临床应用糖皮质激素的情况不同。本实验手术造成髁突软骨急性损伤模型，研究了局部应用醋酸泼尼松龙对关节软骨修复的影响。

　　1．醋酸泼尼松龙对髁突软骨损伤修复的作用：本研究结果表明，髁突软骨损伤后局部应用醋酸泼尼松龙，其再生修复明显优于未用药者。表现为损伤区骨皮质断端进行性增生，至12周时，原损伤区几乎充满增生的致密骨质，表面覆以纤维结缔组织，基本与周围正常关节软骨平齐。未用药者无明显骨皮质断端增生，损伤区为纤维组织，且正常关节软骨的退行性改变明显，表现为表面纤维组织层消失、软骨细胞层出现水平及垂直方向裂隙、骨皮质内骨细胞稀少、骨髓腔消失等。这说明局部一次性应用糖皮质激素有利于髁突软骨损伤后的组织修复，促进新生骨质增生以使损伤后的髁突软骨适应TMJ的功能需要，预防发生退行性关节病。这一结果与大部分临床观察结果一致^［2］。临床治疗颞下颌关节骨关节病时，关节腔内注射糖皮质激素一次后，能够明显缓解临床症状。Mankin和Conger^［3］等对兔膝关节的研究也表明，关节腔内注射氢化考的松对滑膜组织有潜在的抗炎作用，能够减少渗出、减轻疼痛，并且使关节的运动范围增大。支持关节腔内一次性注射糖皮质激素类药物可治疗骨关节病的观点。

　　2．醋酸泼尼松龙的作用机理：本实验发现，髁突软骨损伤后局部一次性应用醋酸泼尼松龙有利于组织再生修复，与应用正常TMJ作为实验模型的研究结果不同^［4］。这可能是由于关节软骨损伤后的组织学、生物化学、分子生物学方面的变化导致损伤后的髁突软骨与正常者对糖皮质激素的反应不同所致。

　　关节软骨的破坏及其导致的继发性滑膜炎可促使关节软骨细胞和滑膜细胞合成和释放白细胞介素1、肿瘤坏死因子等，其再作用于关节软骨细胞，使其合成基质金属蛋白水解酶（matrix metalloproteinase， MMP）增加。MMP分解关节软骨的细胞外基质，导致关节软骨的破坏进一步加重。而糖皮质激素具有中和白细胞介素1的作用^［5］，并可抑制MMP的活性^［6］。因此，髁突软骨损伤后局部应用醋酸泼尼松龙，可通过作用于不同环节而防止关节软骨的进一步破坏，并预防发生退行性改变。

　　此外，近年来的研究表明，骨关节病时关节组织的破坏可能与免疫因素有关^［7］。治疗剂量的糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。因此，在髁突软骨损伤区局部应用醋酸泼尼松龙，发挥其免疫抑制作用及抑制滑膜的继发性炎症，能够防止髁突软骨的进一步破坏，这可能是其促进关节软骨损伤修复的另一重要原因。

图2　单纯髁突软骨急性全层损伤后12周，损伤区为纤维结缔组织(HE×100)

图3髁突软骨全层损伤后局部应用泼尼松龙，1周时损伤区皮质骨断端不平，凹陷处为纤维组织(HE×100)

责任编辑：姚红祥