图1　80 Gy组放疗后3个月拔牙创口不愈，死骨外露

　　2.血管铸型观察结果：

　　(1)大体观察：7例ORNJ动物模型全部上颌骨中，4例上颌骨发生了骨坏死，其血管铸型标本均表现骨坏死区域内血管网络的缺损，1例照射80 gy并拔牙、病变广泛的ORNJ下颌骨铸型标本血管网的连续性完全丧失。而缺损区域的周边毛细血管呈灶性不规则增生，疏密不一，分布不均匀，甚至于下颌骨下缘向外突出；亦可围绕下牙槽动脉形成一串微血管的增殖带。血管增殖区域与X线片上密度增高的骨质新生部位相吻合。除1例80 gy照射、3个月拔牙的颌骨广泛坏死波及下牙槽动脉使其中断外，其余6例(80 gy3例，60 Gy3例)动脉的连续性均正常（图2,3）。

A.病变侧　　B.正常侧　　C、D处均有坏死骨周边的微血管增殖灶　　CD间为血管网络缺损区，血管网连续性丧失

图2　颌骨放射性骨坏死(80 Gy+拔牙)下颌骨血管铸型标本

A.病变侧　　B.正常侧　　C.包绕着下牙槽动脉的为坏死区后缘微血管增殖带，前端下牙槽动脉的连续性完好

图3　颌骨放射性骨坏死(80 Gy未拔牙)下颌骨血管铸型标本

　　(2)扫描电镜观察：扫描电镜下可见骨坏死边缘界面上血管形态破坏，呈囊状结构并融合成片，周边血管舒张扭曲变形，残端闭塞圆钝，血管表面高低不平，可见内皮细胞核压迹深陷呈弹坑状(图4,5)。邻近区域围绕主干动脉出现了大量毛细血管增生，呈高度密集的丛状结构，小动脉、静脉少见，与正常侧的毛细血管网络差异显著。

图4　颌骨放射性骨坏死病灶边缘界面血管铸型的扫描电镜观察，血管形态破坏、舒张、扭曲变形、残端闭塞(×40)

图5　颌骨放射性骨坏死病灶边缘界面血管铸型扫描电镜观察，血管壁内侧面高低不平，可见内皮细胞核压迹深陷呈弹坑状(×100)

　　讨论　　1.关于ORNJ模型动物的选择：1958年Chambers等［7］率先建立了狗的颌骨放射性骨坏死模型，观察牙齿与ORNJ间的关系。此后Frandsen［8］和Alexander等［9］报道了以深部X线照射后拔牙造成的大白鼠ORNJ模型。国内孙勇刚等［10］同样采用深部X线照射制作狗的ORNJ模型开展病因病理学系列研究工作。我们在本研究中首先建立了豚鼠颌骨放射损害的实验模型，豚鼠作为实验动物虽有其独特的优点，但颌骨骨量少且颌弓狭窄，常规X线摄片不能清晰地显示其骨坏死病灶，而且豚鼠对大剂量放射的耐受性差，作为ORNJ实验模型仍存在着很大的局限性；而狗颌骨体积大、骨量多，可通过X线摄片精确地了解其骨质破坏情况。此外狗对大剂量放射损害有良好的耐受性，可观察到ORNJ发生发展的全过程，因而是较为理想的ORNJ模型动物。与以前狗ORNJ模型有所不同的是，本项实验首次采取60Co而并非深部X线作为放射源，并且照射野包括了上下颌骨，这样能更好地模拟当今放射治疗的临床实际情况。

　　2.拔牙与ORNJ的关系：关于拔牙与ORNJ发生的关系较为复杂，多年来学者们根据临床病例的回顾分析认为拔牙确是ORNJ重要的致病因素，但同时亦存在着与拔牙等因素无关的自发性ORNJ［4］。Frandsen［8］曾以大白鼠为实验动物，采用深部X线1次1 725～2 400 μGy照射，分别于放疗前、后拔除放射野内的磨牙，结果放疗后拔牙组较放射前拔牙组ORNJ的发生率显著增高，说明放疗后拔牙导致骨坏死的危险性大。孙勇刚等［10］以深部X线(15～25 Gy/次、4次/周)对狗的一侧下颌骨进行照射，然后于照射后1个月拔牙，发现有40%拔牙创能正常愈合，而未愈的拔牙创与ORNJ病灶之间多有明显的骨硬化反应带，因而认为拔牙与ORNJ的发生之间无直接的因果关系。本实验中我们于动物放疗结束后6个月拔牙，拔牙前X线摄片正常的情况下，拔牙后创口不愈合，X线片可见以拔牙创为中心的骨质吸收破坏区域，两者间未见硬化反应带分隔。故而不能排除拔牙是诱发ORNJ的致病因素。但未经拔牙的动物亦有骨坏死的发生，说明ORNJ发病的根本原因还是在于颌骨内部放射损伤变化的积累。而颌骨放射损伤达到何种程度拔牙才能诱发ORNJ，有待于今后深入研究。

责任编辑：姚红祥