表1　髁状突骨折治疗后的后遗症

后遗症	颌间 　　固定	克氐针 　　固定	钢丝 　　固定	钢板 　　固定	髁突 　　摘 除	合计
轻、中度张口受限	6	2	3	1	0	12
下颌开口偏斜	1	0	2	0	8	11
面型不对称	1	0	3	0	4	8

　　对195例患者进行随访(术后1～14年)，回报116例，失随访79例。结果显示绝大部分 患者 预后良好，能正常饮食，对治疗满意。但仍有18例存在1个或1个以上的不适症状，结果如表 2：

表2　116例髁状突骨折的随访结果

方法	随访例数	疗效满意	面型不对称	牙　合关系紊乱	张口受限	开口偏斜	关节弹响	关节疼痛	咀嚼无力
颌间固定	27	25	1	2	2	1	2	1	0
颅颌固定	2	2	0	0	0	0	0	0	0
克氐针固定	28	27	1	1	2	0	0	1	1
钢丝固定	20	16	2	2	1	3	2	4	2
钢板固定	24	23	1	0	0	1	1	1	0
髁突摘除	15	12	3	2	0	6	4	1	1
合　　计	116	105	8	7	5	11	9	8	4

2　讨　论

　　关于髁状突骨折的治疗一直存在保守与手术治疗的不同观点。持保守治疗观点的学者认为颞 下颌关节为非负重关节，髁关突骨折后尽管其形态发生变化，但其神经肌肉仍可保持平衡， 发挥功能，而且颞下颌关节的适应性改建能力强，尤其儿童更为明显，因此临床上大多数患 者 的保守治疗都能取得满意的效果；另外保守治疗简单易行，患者容易接受，不住院或短时间 住院均可，花费少。但反对者认为保守治疗并没有充分恢复牙　合关系，下颌运动也不对称，其下 颌功能的恢复是咀嚼肌适应性调整的结果，而不是髁状突解剖位置的重建，后期易引起关节 功能紊乱病、骨关节病、关节粘连或强直等后遗症，特别是成人髁状突骨折愈合过程并没有 代偿性改建，而且颌间固定期间影响进食，难以保持患者的营养和口腔卫生〔1，5〕 。持手术治疗观点的学者认为，髁状突骨折应象其它骨折一样尽可能解剖复位，以更好地恢 复关节功能，术后即刻或较早进行下颌运动对下颌生理功能的恢复和预防关节强直等并发症 有益，特别是对多发伤和不能行动的患者，手术治疗牙　合关 系恢复更好，营养支持和口腔卫生 护理也更易进行〔2，4，5〕。手术治疗也有不足之处，由于颞颌关节位置特殊，结 构和功能复杂，术后要达到理想的解剖复位也非易事，而且可能损伤面神经和三叉神经分支 、颌内动脉和翼静脉丛，引起面瘫、局部麻木和大出血；再者手术损伤了关节结构，破坏髁 突周围血供可能引起术后关节内紊乱病和关节强直等，特别是生长活跃的少儿患者，手术可 能破坏髁突的生长发育中心，引起面容畸形〔1，4，5〕。目前手术治疗的适应证尚 不统一。1996年Widmark〔4〕提出手术治疗的标准是：①骨折断端纵轴方向移位超 过30°；②髁 头向下移位大于5 mm，患侧下颌升支比健侧缩短5 mm以上；③保守治疗不能恢复理想牙　合关系 。但有人认为手术复位仅适于低位髁突骨折和向外或后外方向移位的中位骨折，高位骨折及 向内侧移位的中位骨折主张保守治疗〔3〕。

　　本组病例治疗方法的选择主要根据骨折部位、移位的方向和程度，患者的年龄、全身情况和 意愿，以及合并伤等因素综合考虑而得出的。本组均为住院病例，病情较重，因此手术比例 高，当然这也与医生的主观因素有关。

　　从本组病例的治疗结果来看，保守治疗尽管有一定后遗症，但疗效基本令人 满意，且操作简单，患者易于接受，目前仍是治疗髁突骨折的常用方法，尤其适用于少儿患 者。手术治疗组中，克氐针固定常用于断端骨块较大的病例，效果可靠，能较好保护髁突周 围的血供，后遗症少；但克氐针固定操作复杂，有时需颌下切口联合耳屏前切口，少数病例 有侧穿和穿破关节面以及固定后骨块旋转移位等现象，部分病例需二次手术取出克氐针，因 此现已较少采用，有被微型钢板固定等取代的趋势。微型钢板固定和长螺钉固定属半坚固内 固定，90年代以来随坚固内固定理论的发展和推广而逐渐广泛地应用于临床。主要用于中低 位髁突骨折，疗效较好且并发症少，但也有个别病例出现螺钉脱出，钢板断裂及二次骨折的 情况。钢丝结扎固定复位不确切，有时断端需取出固定，易损伤骨块周围血供，因此术后 后遗症较多，但它对于钢板和克氐针不易固定的高位骨折和粉碎性骨折等有其特定的适应证 。而髁状突摘除术破坏了一侧关节结构，下颌运动失去平衡，肌肉也因失去支点而不能正常 行 使功能，因此后遗症多，应严格控制其适应证。目前它主要用于无法复位固定的骨折，如部 分粉碎性骨折〔6〕。本组病例随访结果由于失随访比例达40%以上，且各种方法的适 应证也不相同，故未进行统计学分析。

责任编辑：姚红祥