1　病例报告

　　患儿，男性，1990年9月出生。1996年9月以皮肤出血点起病，就医于北京医科大学人民医院儿科。根据骨髓象、免疫分型等检查诊断为“急性非淋巴细胞白血病(M2)”，并于人民医院持续规律化疗近两年共10个疗程，治疗顺利，化疗药物足量。在第10次化疗的骨髓抑制期，患儿出现发热、牙龈出血及颌下区感染、肿胀，化疗第10天，病情加重，颌面部进行性肿胀加剧，从而出现呼吸困难，紧急行气管切开插管术，术后憋气症状有所缓解。颌下区肿胀持续性进展，皮肤表面开始有渗出，进而溃烂、坏死，抗生素无法控制，急请我院颌面外科会诊，诊断为“白血病继发颌面部大面积坏死性筋膜炎”。治疗给予高渗生理盐水清洗创面后，创缘以碘纱覆盖。同法持续换药1周后坏死组织分离，去除坏死组织后见口底、颏部、颌下区及颊部洞穿性缺损，下颌骨体完全暴露，舌体下垂，双颌下腺完全暴露且有唾液外渗。

　　继续按上法换药2周后周缘坏死静止，开始有新生肉芽组织生成，在暴露的下颌骨体上打眼以促进肉芽组织长入，1周后肉芽组织包被下颌骨体。此时患儿病情平稳，体温正常，查凝血全项、免疫球蛋白均正常。经人民医院儿科、整形外科医院及我科会诊认为面部缺损整形修复时机基本成熟，考虑手术治疗。于1998年7月16日转来我院。入院时一般情况差，精神欠佳，贫血面容，头发完全脱落，双颌下区、颏区及面颊下1/3大面积软组织缺损，已有新生肉芽组织，创面少许渗血，伴涎漏。舌运动受限，下颌骨外露，包被新生肉芽组织。入院后继续以高渗生理盐水处理创面以进一步减少渗出，同时以碘纱覆盖创面以刺激新生肉芽组织增生，10天后创缘明显收缩，创面大量新生肉芽组织，下颌骨已完全被新生肉芽组织所包被。

　　各项术前准备工作均完成后于1998年7月28日全麻下行“口底、面颊部大面积缺损斜方肌瓣修复术”，原设计皮瓣拟于瓣尖部折叠修复口底缺损，术中发现将口底及舌腹软组织松解后，可与下颌骨舌侧新生肉芽组织严密缝合，同时使粘连、下垂的舌体得以复位，并严密关闭口底，从而斜方肌瓣仅用于修复口外组织缺损。手术顺利，于1998年8月22日顺利断蒂。

　　断蒂后10天，患儿伤口愈合良好，背部伤口瘢痕愈合，拔除气管插管后1周患儿出院。

　　患儿术后1年复查，白血病各项化验结果均正常，面部缺损修复较理想，皮瓣边缘瘢痕明显，舌运动仍受限，发音基本清晰。

　　2　讨论

　　随着对白血病的深入认识及化疗药物和技术的改进，白血病的治疗已经取得了很大的进步。但持续、规律及大剂量化疗可能造成一系列并发症，严重者可以造成器官的损害甚至危及生命。本例患儿即在化疗即将结束时出现严重的继发感染，直至发展到颌面部大面积的坏死性筋膜炎。通过对该例患儿的治疗，我们有以下体会。

　　首先是对颌面部大面积坏死性筋膜炎的认识和治疗。我科会诊时该患儿已从感染期进入腐败坏死阶段，但坏死组织尚未与正常组织完全分离，感染、坏死物表面伴有大量的渗出，加之唾液的浸泡，如在此时处理不当则有可能无法控制感染，感染坏死范围进一步扩大。如过早去除坏死部分组织，则由于坏死组织尚未与正常组织完全分开，强行去除可能造成出血或更严重的菌血症，对患儿造成致命的打击。所以此时的治疗应以全身抗感染为主，采取措施减少感染局部渗出物及分泌物，在局部阻止组织坏死的进一步蔓延。在坏死开始时采用高渗盐水处理创面以减少渗出，同时也有杀菌作用，再在坏死组织边

　　其次是在坏死阶段后期，坏死组织完全分离后应尽早将坏死物去除，并清理创面，采取相应措施促进新生肉芽组织生长。如坏死物去除不及时则有可能累及正常组织，扩大病变范围，因此此阶段仍应以高渗盐水处理创面，并在相对清洁的创面覆盖碘仿纱布。去除坏死组织后，整个口腔暴露，下颌骨体、颌下腺均裸露，此时应注意保护下颌骨骨面少受炎性刺激，以免发生边缘性骨髓炎。在该病例，我们抓住时机及时在下颌骨体上钻孔，以促进肉芽组织长入。事实证明这些新生的肉芽组织正好是将来封闭口腔面的基础，同时也保护了下颌骨骨组织不受感染物质的侵犯。

责任编辑：姚红祥