颞下颌关节紊乱征(temporandibular disorders,TMD)的治疗方法很多，但未有一种得到公认。近年来外科治疗TMD取得很大进展，本文对目前常用的外科手术方法如关节穿刺术、关节镜外科、关节切开术等作一综述。

　　1　适应证

　　外科治疗TMD的适应证尚不明确，理论上应根据病情和以前保守治疗的效果来决定，而实际上常取决于病人对症状的准确叙述，医生检查分析对复杂临床体征的能力、手术技能和经验及对手术治疗TMD的态度［1，3］。美国口腔颌面外科医师学会提出的原则是：外科治疗仅适于经适当时期保守治疗无效而有中度至重度关节疼痛和功能障碍的病人，不适于无症状或症状轻微者，更不适于预防性治疗，其中疼痛指顽固且局限于颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)的疼痛，症状越局限，手术效果越好［2］。

　　2　方法

　　2.1　关节穿刺术

　　TMJ绞锁的病人在经关节镜松解和灌洗关节上腔后，绝大部分的张口都恢复到正常范围，与以前认为TMJ绞锁的原因是关节盘形态或位置异常的观点不同［4］。人们推测髁状突滑动受限是真空效应或滑液性质的改变引起关节盘与凹之间可逆的粘连所致，关节疼痛是关节囊和盘后组织的炎症引起；由此发明了关节穿刺术，主要用于关节绞锁的病人，发病越急，治疗效果越好［4,5］。Nitzan［5］等对39例TMD病人在关节穿刺术后平均随访40个月，结果最大张口从23.1mm增至44.3mm，侧方运动从4.8mm增至8.2mm，疼痛消失者占85%，功能紊乱转为正常者72%，90%病人疼痛和功能紊乱的程度都有75%以上的改善。灌洗的效果似乎大于松解，推测灌洗去除炎症介质，促进病变的好转［6］。

　　关节穿刺术在所有关节外科手术中最简单，破坏性最小，可在门诊进行，并发症少，但常较严重，如中耳炎及面神经损伤［7］。

　　2.2　关节镜外科

　　TMJ关节镜技术是1975年日本学者Ohnishi首先报告的，手术包括灌洗、松解、关节盘部分切除术、电烙术和移位关节盘的牵引缝合等［7］。当保守治疗失败后，关节镜下灌洗和松解是治疗TMD最常用的方法，成功率在79%至93%之间［7,8］。McCain［8］对4831例TMD病人的6年多中心回顾性分析表明：经关节镜外科治疗后，91.6%的病人张口正常，91.3%的病人疼痛显著减轻，90%病人能正常饮食，对疼痛性关节闭锁病人效果最好，说明解除关节疼痛和功能紊乱不必一定进行关节盘复位等；而关节镜检查结果也表明，TMD的病理特征比简单的关节盘移位或变形更复杂。

　　关节镜外科损伤小，愈合快而并发症少，主要是三叉神经和面神经分支暂时性损伤［8］。

　　2.3　关节切开术即开放性关节外科

　　手术进路很多，常经耳前切口暴露关节，进入关节上腔，必要时进入下腔，可进行从灌洗和清创到完全切除关节盘的操作，最常见的是关节盘复位和盘切除术，此外还有关节盘穿孔滑膜修补术、关节盘外形修整术及关节成形术等；关节切开术的并发症少，也主要是面神经和三叉神经分支的暂时性损伤［9］。

　　2.3.1　关节盘复位术

　　是1979年McCarty［10］首先报告的，适用于关节盘移位，但无严重病理改变的病人。在囊内皱壁全部增厚的病例显露上下两个关节腔，在囊内皱壁部分增厚的病例只需暴露上关节腔，然后将移位关节盘缝合固定于正常的解剖位置［11］。临床发现80%～90%的病人术后疼痛明显减轻，下颌运动改善［10,11］Dolwike等［12］对152例病人的回顾性研究表明90%的病人术后症状在程度上有85%以上的改善，但大部分病人仍有关节疼痛、弹响和运动受限。

　　2.3.2　关节盘切除术

　　适用于关节盘撕裂、穿孔或关节手术后仍有持续性疼痛和功能障碍的TMD［15］。盘切术是最早应用于关节内的外科手术，1940～1960年盘切除术后不用替代物质；以后人们寻找各种自体组织如真皮皮瓣、耳廓软骨、颞肌和筋膜等以及异质材料在盘切除术后插入替代关节盘，但目前异质材料因排斥反应已停止使用，而应用自体组织既无明显优点，又增加了损伤，使用也渐减少，组织工程学材料虽较理想，但目前尚处于实验阶段；近几年，随着诊断技术的提高和对关节组织病理的进一步认识，盘切除术而不用替代物再次流行，其成功率在85%～89%之间［13～15］。Takaku［15］等对39例盘切除病例超过20年的随访表明，37例无疼痛，2例偶有轻微关节痛，但无压痛及肌肉痛；38例张口度大于35mm，1例稍受限，但不影响日常生活，向非手术侧的侧方运动35例大于5mm；2例有捻发音；影像检查表明所有髁状突和关节凹均有改变，多为骨硬化和变平，但无侵蚀、唇状突出等骨关节炎表现，可能是适应性改建的结果。

责任编辑：姚红祥