5.6　下颌角骨折的固定问题

　　下颌角位于牙齿承托区外，骨折移位必须行解剖复位，否则移位的远中骨块会影响髁状突位置，继发创伤性关节炎。由于下颌角是应力高度集中区，骨断面薄，又有第三磨牙存在，因此并发症较多，其中术后感染是主要问题，它与固定稳定性不足和复位同期拔牙有关。

　　下颌角骨折有五种固定方法，即通用骨折板或重建板固定、DCP加压固定、拉力螺钉固定、双列小型板固定和张力带固定。从临床对比结果看，通用骨折板或重建板固定的稳定性最好，术后感染率最低(7.5%)。DCP加压固定术后感染率较高(21%～38%)，可能与骨断面薄，难以形成有效的加压支撑有关。Champy的小型板张力带固定是一种简单易行的方法，它可以避免皮肤切口，避免损伤面神经和下齿槽管。但这种方法不足以提供坚固固定所要求的固位力，不能克服下颌角所承受的功能弯曲力和扭曲力，尤其当负载力点移向骨折区时，骨内应力性质发生转化，出现张力区和压力区的相互逆转，下颌角下缘可能发生移位和分离。

　　5.7　坚固固定的并发症

　　5.7.1　感染　感染是导致坚固固定失败的主要原因，面中部骨折固定很少发生感染，即使螺钉穿入上颌窦，一般也不会引起感染，下颌骨感染较多，与固定稳定性不足，手术创伤大及血运差有关；

　　5.7.2干扰和错合　错常见于骨折复位不良，也见于固定不佳术后出现骨折再移位。干扰多因接骨板弯制不贴合所致。斜断面骨折错误使用加压固定，以及DCP固定时，钻孔偏心，加压滑行偏离轴向轨道也可造成干扰。

　　5.7.3　负损伤　主要发生于下颌骨接骨板位置错误，螺钉固定时误伤下齿槽神经和牙根。

　　5.7.4　延迟愈合和不愈合　常继发于感染和固定不稳定，骨断端二维动度可以使骨愈合延迟，三维动度将导致骨不愈合。

　　5.7.5　固定不稳定　一种情况见于接骨板选择和使用不当，如下颌粉碎性骨折用小型板固定很难达到骨折愈合所需的稳定性；另一种情况是螺钉固定不合理或存在技术性错误，如螺钉数目过少，螺钉落入骨折裂隙内，以及螺钉未按要求把持双侧皮质骨等。

　　5.8　感染骨折的固定

　　感染骨折在清创同时可行复位并坚固固定，感染骨折一般用重建板或通用骨折板固定，接骨板应跨过感染区，螺钉固定在非感染区骨上。骨折术后感染，只要固定稳定，无需取板，经换药和搔刮后，多数可II期愈合。

　　目前观点认为，稳定固定是预防感染的重要因素之一，对局部感染而言，固定的稳定性比药物抗感染更重要。如果固定不稳定，钛板、钛钉与骨之间相互磨蚀，破坏钛植入体表面氧化层，而在组织内缺氧和炎症酸性环境下，钛表面难以迅速形成氧化保护层，这时，钛植入体将变成异物，引起炎症反应。

　　6　面中部骨折治疗及其进展

　　6.1　面中部骨折的解剖复位与坚固固定

　　6.1.1　手术入路　颧骨上颌骨骨折一般采用口内及颜面小切口入路，口内入路暴露上颌骨和颧骨下1/2，眉弓切口暴露颧额缝区，睑结膜、睑缘下或眶下切口暴露眶下缘和眶底。当颧骨体粉碎，合并颧弓骨折并移位，以及眶颧复合体骨折向后移位时，采用头皮冠状切口。

　　6.1.2　解剖复位　颧骨上颌骨骨折解剖复位重点要恢复力柱结构，包括两个水平力柱(眶下缘、颧弓)和三个垂直力柱(鼻上颌内侧力柱、颧上颌外侧力柱、翼上颌后力柱)，目的是重建面中部高度、宽度、突度及关系。复位程序应从两头向中间，先复位下颌骨，拼对关系，通过颌间固定复位上颌骨；再复位颧骨，连接颧颞缝，通过颅骨复位颧骨；最后将颧骨和上颌骨合拢。

　　6.1.3　坚固固定　面中部骨折固定按力柱方向进行，颧牙槽嵴是颧骨与上颌骨的连接轴，必须坚固固定，上颌水平(Lefort型)骨折时，还应固定梨状孔旁。一般用2.0mm上颌小型板固定，起抗拉和抗扭曲作用。上颌骨折约15%为矢状(腭部)骨折，需在梨状孔下方和硬腭后部用1.5mm小型板固定。颧骨骨折向下、向外移位，除固定颧牙槽嵴外，必须同时固定颧额缝，如果有旋转移位，还必须固定眶下缘，一般用1.5mm小型板固定，起抗拉作用。

责任编辑：姚红祥