拔除阻生齿、复杂牙手术同意书

姓  名：              性别：     出生日期：     年   月   日

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诊  断：

1．阻生齿复杂牙拔除主要包括①阻生齿、劈裂牙、死髓牙、多生牙等拔除；②畸形牙及错位牙③残根取出；④埋伏牙拔除或开窗。此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术。患者需如实告知自己的健康状况、既往史及家族史，医生将视情况对症处置。

2．麻醉意外，需及时对症处理。患者原有的一些全身病可能发作，需要预防性和应急性治疗。

3．牙或牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察。

4．埋伏牙由于过度深在，可能无法取出。为使手术顺利完成需要做附加切口。

5．邻牙损伤或松动视情在术中固定或需拔除。邻近牙龈、黏膜裂开可药物治疗或缝合，局部邻牙大量充填体存在时，可能出现充填体脱落或牙齿劈裂需重新充填或拔除。

6．术后面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛及发热等严重全身反应需及时来医院复查，医生将对症处理。

7．术后出血或感染，应及时复诊，予以止血、换药、抗菌素等治疗。

8．术后有时半侧下唇或舌麻木、持续时间不定，给予药物治疗或物理治疗。

9．发生牙槽骨或颌骨骨折，需将骨折片取出或复位固定治疗。

10．发生口腔上颌窦瘘或牙根进入上颌窦，可采用保守治疗观察或手术取出牙根并修补瘘孔等治疗。

11．发生下颌关节不适、疼痛可给予对症处理及物理治疗。

12．医生将对其他手术意外及并发症进行对症处理。

13．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

以上各项内容我已详细阅读并理解，我愿意承担治疗中可能发生的风险并遵守医嘱，同意接受治疗并承担全部费用。

患者签字：                    医生签字：              

受委托人／法定监护人签字：              

与患者关系：                                                        年   月   日

责任编辑：唐建华