开窗手术／埋伏多生牙手术治疗同意书

姓  名：              性别：    出生日期：     年   月   日

病历号：              地址：             电话：

诊  断：

1．开窗手术／埋伏多生牙手术操作复杂，需要孩子良好的配合才能完成。

2．治疗需在麻醉下进行，请如实告知孩子的全身情况，以便医生选择合适的麻醉方法。术后麻药作用消散前，应提醒患儿避免咬伤软组织。出现麻醉并发症如：一时性唇麻木、局部组织淤血、诱发患儿原有全身疾病等，需由医生对症处理。

3．如果埋伏牙过度深在，有可能无法取出，出现牙齿折断，医生将视具体情况手术取出或保留断片观察。埋伏牙进入邻近窦腔时，视具体情况手术取出或保守治疗观察。

4．开窗手术／埋伏多生牙手术后，由于支持骨的丧失可造成邻牙松动或牙髓坏死，医生将视具体情况采用固定、根管治疗和拔牙等方法处理。

5．术后患儿会有局部肿胀反应，个别患儿可能有发热等全身反应。如出现创口感染，需换药及抗菌素治疗。

6．术后患儿应注意维护口腔卫生。按医生要求定期复查。

7．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

对以上各项内容我已详细阅读并理解，我愿意承担治疗中可能发生的风险并遵守医嘱，同意在口腔医院接受治疗，并承担全部费用。 

受委托人／法定监护人签字：           医生签字：              

与患者关系：                                                      年   月   日

责任编辑：唐建华