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各位领导老师早上好！现在开始上课！
我们继续学习口腔颌面部感染中的第二节智齿冠周炎，我曾经遇到过一个病人，看看大家经过上节课的学习能不能判断出他是患的什么疾病，我们学习关键是要应用，看看你学了医学知识,有没有真正掌握。
这个病人女性，25岁，工人，因为右侧下后牙区疼痛一周，牙关紧闭3天来我们医院，通过询问病史我知道了这位一周前无明显诱因出现左下后牙不适，2天后右下后牙区肿胀，疼痛，近3天来，疼痛加剧，且向耳颞部放射，并出现张口困难，影响进食遂来我院就诊。起病以来，患者精神差，纳差，大小便尚可。有发热，畏寒症状。
接下来我们对其进行口腔专科检查，检查时发现右侧下颌骨升支后缘肿胀，有深压痛未扪及波动感，穿刺有淡黄色黏稠脓液，细菌培养示金黄色葡萄球菌感染，由于牙关紧闭故口内未查。X线检查见右下颌第三磨牙近中低位阻生，余牙未见异常。
通过上节课的学习大家会考虑这是一个？病人，是一个一个牙源性的口腔颌面部感染的病人。那么对这个病人的治疗就是1.脓肿切开引流。2.全身抗炎治疗。
口腔颌面部感染是一类疾病的总称，如果把口腔颌面部感染当诊断写在病历上的话，范围太大显得这个诊断在含糊其次。那么我们应该下一个什么样的诊断呢？就请大家继续学习新课智齿冠周炎
第二节智齿冠周炎
定义：是指发生在阻生智齿牙冠周围软组织的化脓性炎症。解释一下智齿就是指第三磨牙
而并不是所有的第三磨牙会阻生，经常发生阻生的是下颌第三磨牙阻生在医院经常见到发生智齿冠周炎的牙是下颌第三磨牙，上颌第三磨牙冠周炎发生率较低。我们高专的教科书上说智齿冠周炎又称下颌第三磨牙冠周炎，我也觉得这种说法欠妥。在本科第五版教材就没有这种提法。言归正传。为什么下颌第三磨牙智齿冠周炎发生率高呢？
病因：阻生智齿、智齿冠周盲袋形成和细菌感染是智齿冠周炎发生的主要原因。书上说了很多大家是不是觉得病因比较烦琐，其实他是有联系的。（盲袋幻灯）首先要有阻生智齿才能形成智齿冠周盲袋，有了智齿冠周盲袋口腔卫生就很难搞好，细菌才好在盲袋生长繁殖，趁你睡眠不足、营养不良、精神紧张等因素导致你的身体抵抗力下降的时候，细菌就趁虚而入引起冠周炎。这是了解的内容所以大家知道智齿冠周炎发生的主要原因是阻生智齿、智齿冠周盲袋形成和细菌感染，就可以了。知道病因了我想问大家一个问题有了阻生智齿、智齿冠周盲袋形成和细菌感染就断定人家一定是智齿冠周炎吗？答案是不一定，那么怎么样才能诊断人家是智齿冠周炎呢？我们继续学习
临床表现：
1. 好发年龄，18-30岁。解剖学过的18-30岁是智齿萌出的时间
2. 症状：初期患者一般无明显全身症状，仅自觉患侧磨牙后区肿痛不适，进食，咀嚼吞咽张口活动时疼痛加重。就是说发病初期患者自我感觉患病那侧最里边牙齿的牙床子肿痛不适，进食，咀嚼吞咽张口活动时疼痛加重。哈有的同学说然后呢？这个然后就是，如果这个时候病情没有及时控制，局部可出现自发性跳痛且放射至耳颞部。如果这个时候病情还是没有得到控制，感染侵及咀嚼肌，引起反射性肌痉挛而出现不同程度的张口受现，重者可出现牙关紧闭。牙关紧闭这时候他就不能刷牙了，就会出现口臭。
3. 体征：巧妇难为无米只炊，如果没有阻生智齿的话智齿冠周炎也就不那么好得了，所以首先我们先要看到萌出不全的智齿，有了萌出不全的智齿，就有可能看到肿胀的龈瓣，当龈瓣发炎就会充血，糜烂，有明显触痛，如果这时候不去治疗，龈瓣继续充血，糜烂，
就会龈袋内溢脓。炎症局限时，可形成冠周脓肿。这个时候如果还是没有采取措施的话就会波及舌腭弓和咽侧壁，伴发张口困难。第二磨牙受炎症激惹根部可能发生病变，出现第二磨牙叩击痛。由于受食嵌塞等因素的影响，相邻第二磨牙还可能出现远中龋坏，同时出现患病侧颌下淋巴结肿大,压痛。
有的同学开始迷惑了，那你开始的时候智齿冠周炎初期无全身症状，那么现在应该有明显的全身症状了吧。那么接下来我们看一下全身症状：随着病情的发展到这个阶段全身症状主要表现为：不同程度的畏寒，发热，头痛，全身不适，食欲减退，便秘，等，白细胞总数增多。中性粒细胞比例上升。相对急性炎症慢性冠周炎要症状要轻很多。
慢性冠周炎：全身多无明显自觉，仅局部有轻微疼痛和不适感，但患部软组织较硬可有龈袋溢脓。颊部黏膜或皮肤可有瘘管，还可有轻度张口受限。
以上是智齿冠周炎的临床表现，是我们诊断疾病的基础，也是本节课的重点，大家熟练掌握，并且融会贯通。现在我要问问大家我们开始上课时讲的病例，大家下个诊断吧，原来是智齿冠周炎。对了就是智齿冠周炎。看来同学们临床表现应该是掌握了。
那么智齿冠周炎如果发展到很严重了还不去治疗接下来会发生什么呢？对就是向周围薄弱组织直接蔓延或经淋巴管扩散，这样的后果就比较严重了。它会引起临近组织器官或筋膜间隙的化脓性感染甚至会沿循环的血液传播，发生败血症等全身化脓性感染。
扩散途径及并发症
大家想想智齿最近的薄弱区是都有什么？我们解剖学过的，
1. 前方：感染顺外斜线在第一磨牙颊侧前庭沟处形成脓肿，或破溃后形成瘘管。没有学过的人会很容易的认为是第一磨牙的根尖周或牙周病变所致。所以在实际工作中我们要仔细鉴别。细致检查。
2. 感染在咬肌与颊肌后缘之间向外前方扩散形成面颊部皮肤脓肿。破溃后形成经久不愈的面颊瘘。
3. 感染沿下颌支外侧向后扩散，引起咬肌间隙蜂窝织炎或脓肿。并可引起下颌支外侧面边缘性颌骨骨髓炎。。
4. 感染沿下颌支内侧向后扩散，引起翼颌间隙感染或下颌支内侧面边缘性颌骨骨髓炎，以及咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿。
5. 感染向下颌体内侧，下方扩散可引起舌下间隙，颌下间隙感染甚至口底蜂窝织炎。
讲了这么多大家应该对智齿冠周炎比较熟悉了，那么把知识用于实践就是诊断疾病。我们来看一下智齿冠周炎的诊断
诊断根据
病史，
临床表现，
口腔检查，诊断智齿冠周炎。并不难。需要提一下的是如果有x线片的帮助我们可以更好的了解智齿的生长方向，位置，牙根的形态及牙周情况。
还有一处要提醒大家就是并发症中提到的鉴别诊断感染顺外斜线在第一磨牙颊侧前庭沟处形成脓肿，或破溃后形成瘘管。容易的认为是第一磨牙的根尖周或牙周病变所致。
可见诊断智齿冠周炎还是比较容易的，大家刚才看到的都是如果不治疗怎样怎样如果不治疗怎样怎样，那么如果治疗不就行了吗，所以我们接下来学一下智齿冠周炎的治疗。
治疗：治疗根据具体情况方案是不一样的，所以我们要先知道治疗原则，这是指导治疗的大方向。
治疗原则急性期主要以抗感染.镇痛.切开引流，防止感染扩散及曾强机体抵抗力的治疗为主。慢性期应以去除病因为主，及时消除盲袋，及早拔除阻生牙，以防止反复急性发作或带来并发症。
知道治疗原则接下来我们看一下具体治疗措施。
1. 全身治疗：
根据病情选择有效的抗菌药物，轻者可以口服一些磺胺类先锋霉素类药物或银翘解毒丸等中成药。严重的就要肌注或静脉滴注青霉素及其他抗生素，并与硝基咪唑类药物同时应用。全身予以支持疗法，注意休息，进流食补充维生素c。
2. 局部治疗：
局部治疗为智齿冠周炎的治疗重点。
１） 盲袋冲洗上药 是局部消炎止痛引流的有效治疗方法，可清除龈袋内食物残渣，坏死组织及脓液等。通常选用1-3％双氧水或1：5000高锰酸钾溶液以弯形钝针头深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋，擦干局部上碘甘油。ｃｐ，2％碘酊或少量碘酚送入盲袋内。1-3次每日。这是要由我们口腔科医生自己独立完成的。
２） 温热液含漱 能改善局部血液循环解除肌肉痉挛肌肉痉挛，促使炎症消散。使患者感到舒适。常用盐水或普通水即可，温度应稍高，每1-2小时含漱一次，每次4-5分钟。注意炎症扩散期不用这种方法。其他含漱液还有1％双氧水。0.05％洗必泰1：5000高锰酸钾等。这方面要经过医生指导，由患者自己完成
３） 理疗，针刺治疗。能起到镇痛、消炎、改善张口度的作用。如果要进行这方面治疗，理疗，针刺的操作不是我们口腔医生的事了应该是请相关科室会诊治疗。
当然这些方案只能解决表面的症状而不能解决根本，是治标不治本，我们想想刚才讲过的引发智齿冠周炎的根本是什么？刚才讲过的，是，阻生的智齿，还有盲袋。这些东西打针吃药能解决吗？不行。那我们怎么办呢？最后还是手术吧。
手术治疗：
1. 切开引流。如盲袋引流不畅，则必须切开，再彻底冲洗上药。这么做的目的是让炎症尽快消退，或转为慢性，等症状好转再进行
2. 冠周龈瓣切除，这么做的目的是要消除盲袋。
3. 下颌阻生智齿的拔除，拔除了下颌阻生智齿也就没有所谓的盲袋。如果发现慢性下颌阻生智齿冠周炎形成的瘘管的，要根据具体情况进行搔刮或切除。在这里我要强调一下手术由于涉及到对机体的损伤，我们要严格的按照各项手术的适应症选择治疗方案。
讲到这里我要大家把我开始上课时讲的病历进一步完善，
诊断应该是：右下颌第三磨牙冠周炎合并翼颌间隙感染
诊断依据是：1. 右下后牙区疼痛一周，牙关紧闭3天。
3. 张口受限，放散痛
4. x线检查见阻生智齿
这是右下颌第三磨牙冠周炎的症状。
那下颌支后缘稍内侧深压痛，提示什么呢？是感染波及到下颌支后缘稍内侧，‘按解剖位置这里应该是翼颌间隙
所以要合并翼颌间隙感染
治疗：
1. 局部麻醉，常规消毒铺巾，切开引流。如果脓液很多我们还要留置胶片引流条。告诉病人第二天复诊。抽掉引流条。
2. 全身抗炎。我问同学们这时候是选择吃药呢还是打针？对重症要打针，要尽量使用抗菌作用强的药物。
3. 建议感染控制后症状减轻，拔除患牙。
4. 如不适随诊。
署名。年月日
这个病历就基本完整了。
我们这节的主要内容都在病例上，
主诉，病史，就是我们讲的症状。检查就是我们讲的体征。症状体征大家必须掌握，这是正确诊断疾病，避免误诊的基础。治疗大家了解就行了。因为这里不仅涉及到这些操作的适应症，更重要的是禁忌症我们在第四章已经系统学习过了。
留一下作业：大家准备一份智齿冠周炎的完整病历，下节上课我要提问。
预习口腔颌面部间隙感染，中的前4个间隙感染。好下课：
责任编辑：唐建华 |