2.3  手术方法
　　2.3.1  切口的选择：要求：①手术视野开阔，最大限度暴露骨折断端,有利于骨折复位固定; ②要切口隐蔽、瘢痕不明显,有利于同步同术野进行整形美容及功能重建。因此往往需要用多个切口联合才能达到要求。常用的切口有：①冠状切口：能显露眶上缘,眶外侧壁、鼻根、颧额缝和颧弓；不需附加切口,即可从颅顶取得所需移植骨块。冠状切口是显露NOE区域最好的方法。国内外文献有报道,在颌面部骨折中采用此切口取得满意的效果。②下睑切口：可显露眶底,眶下缘和颧颌缝。③口内前庭切口:根据需要决定切口长短,能显示上颌骨前外侧壁、颧骨体,向上与下睑切口相通,向外与冠状切口潜行相通。④鼻根正中切口：内眦韧带附着骨片能得到解剖复位和固定。⑤鼻根外侧切口：能显露鼻额缝和内眦、鼻泪管等。
　　学者们多按照其各自不同的骨折分类对采用的切口进行阐述，但都是对上述切口的灵活应用。在合并颅面部其他部位骨折的情况下更应充分考虑到具体情况对切口综合选用。尽量取原瘢痕入路和小切口入路,开放性骨折由原伤口入路，并尽可能减少切口数目。
　　2.3.2  骨折片的固定：尽可能地将骨折片准确、完全复位，必要时可先将骨折片用钢丝结扎。根据具体情况用微型钛板固定于额骨、梨状孔、眶上缘或眶下缘上[6]。
　　2.3.3  鼻眶谷的重建：即使经细致的复位重建后,NOE骨折的患者仍可出现鼻眶区肥厚,尤以鼻眶谷明显。其原因是冠状头皮瓣的简单复位并不能保证与下方骨组织的紧密接触。解决的方法是,创口缝合后用印模或热凝塑料鼻背夹板压迫,仔细修整,尤其注意鼻尖部形态恢复,磨除干扰眼睑和内眦韧带部分,而应伸入鼻眶谷(naso-orbital valley),术后数日内用胶带加压保持，形成鼻眶谷[11]。
　　2.3.4  内眦韧带及其附丽骨片的处理：经鼻复位内眦韧带附丽骨片是维持眦间距离最重要的步骤，在泪窝后方钻一小孔(粉碎性骨折无需钻孔),用钢丝作穿鼻结扎(transnasal wiring),尽可能收紧形成水平褥式固定。必要时辅用微型板加固。无论NOE骨折是否为双侧,都应将一侧上颌骨额突用钢丝与双侧额突作水平褥式固定。
　　内眦韧带附丽骨片粉碎或内眦韧带部分或全部撕脱，无法作穿鼻结扎固定时，必须行穿鼻内眦固定术(transnasal canthopexy) 才能避免术后眦距增宽。用钢丝或缝线缝合内眦韧带，在泪后嵴上、后方的眶内缘钻孔(粉碎性骨折则不需钻孔),将钢丝或缝线经该孔从对侧带出,拉紧后使内眦韧带进入孔内或孔周骨片上。调整其位置,将钢丝或缝线固定在对侧眶上缘和穿鼻结扎的钢丝上。两侧均需分别按上法作内眦固定术，而不作相互固定。Alexander[12]，Mutsumi[13]等最近报道,用Mitek微型固定器行内眦固定术,取得了良好的效果,其优点是创伤小、简单易行、固定可靠。
　　相对于以往的经典教材主要介绍双侧内眦韧带复位固定方法[14]。有学者采用“拴马桩式”和“抽屉式”内眦韧带复位固定术[3],更适用于单侧内眦韧带移位,临床效果满意。这二种手术方法应建立在正确的初期处理上,尽可能做到将碎骨片解剖复位固定,尽量保留已游离的碎骨片,不要轻易丢弃；要特别注意中线位置和两眦、两颧的对称性。
　　术后眦距增宽多因内眦韧带附丽骨片穿鼻复位不正确所致,常见因素包括显露不充分、穿鼻栓丝部位靠前和内眦韧带附丽撕脱。为保证手术视野显露充分,可将已松动的鼻骨和上颌骨额突暂时移开,并经鼻腔用器械将骨片衬起以利于操作。用于穿鼻栓丝的骨孔应至少有一个位于泪窝后方,如有可能另一孔也位于泪窝后方或上方,这样可防止栓丝拉紧后骨片后份外展致眦距增宽[6]。内眦韧带复位及内眦局部整形是手术的重点,直接关系到术后整体效果的优劣,也是最难处理和容易复发的畸形[15]。要保证远期效果,关键是内眦韧带复位时不能存在张力,手术时经下睑缘切口入路行眶内壁、眶底广泛的眶骨骨膜剥离松解以及内眦韧带周围瘢痕松解, 使内眦韧带在无张力或张力较小的情况下牵拉复位至预定位置。

责任编辑：唐建华