2.3.5  眶部骨折的处理和眼球内陷的矫正：眶内壁骨折是NOE骨折的重要表现，同时并发眶下壁爆裂骨折,是后期眼球内陷的重要原因。复杂眶骨骨折手术指征及时间的选择尚有争议，多数学者支持早期治疗。黄炜等[16]认为：复视10～14天不缓解,眼球内陷超过2mm及CT证实骨折面积较大或有组织嵌塞及局部外观畸形必须及时手术,同时施行视神经管开放减压术。并应在早期大量使用皮质类固醇、脱水剂及营养视神经药物如胞二磷胆碱、脑细胞生长肽等。但眼球有破裂伤是早期手术的绝对禁忌证。NOE骨折伴随眼球损伤无法进行手术而导致眼球内陷、复视等畸形得不到改善，Ⅱ期整复时常不易达到理想效果。为此,初期手术中应力争达到精确复位。
　　进行眶内壁重建植骨前应充分显露眶底和眶内壁骨折部位,将嵌顿于筛窦和上颌窦内的眶内软组织还纳复位。然后采用自体骨如颅骨、断层肋骨或可植入成形物如钛网、多孔羟基磷灰石(Medpor)等修复体矫治眶部骨折缺损。为适应眶骨的解剖形态,植入骨应做相应的塑形修整,多数情况下需将二块或二块以上的骨片重叠修整后置入眶内。植骨时随时注意眼位的调整,包括眼球的上下、左右以及前后位置,为防止术后因消肿等因素造成的内陷畸形矫正不足,术中一般需矫枉过正ｌ～2mm[17]。植骨时还需注意眶内压不可过高,有时眼球因术中探查扰动,可出现暂时性患侧瞳孔扩大,多于术后自行恢复,不会影响视力。术后20%甘露醇250ml、地塞米松10mg静脉滴注每日一次,共三天,以减轻眶内容物水肿,降低眶内压[16] 。田卫东等[4]认为,除修复眶部缺损和严重的鼻骨粉碎性骨折外,对骨缺损不超过5mm的患者,RIF可提供足够的支持,不需行移植物修复。通常眶壁植骨不做固定, 尤其采用Medpor薄片以往认为无需特殊内固定，但有人认为这样做会影响疗效。
　　2.3.6  创伤性鞍鼻畸形的矫正：外鼻支架大致可分为上方的骨性支架和下方的软骨性支架,NOE骨折主要为上方的骨性支架骨折,但骨折后产生的畸形往往涉及整个外鼻,故治疗亦应考虑恢复整个鼻支架的正常结构[18]。
　　NOE骨折常合并鼻中隔的塌陷、鼻背短缩，因此手术时不仅要重建鼻背高度,同时还要尽量恢复鼻部长度。特别是后期伴有表面瘢痕者,鼻背处软组织弹性差,只有采用自体骨组织移植才能将塌陷的鼻部软组织稳定撑起,恢复鼻的长度以及鼻背鼻尖的高度。采用诸如硅胶等代用品矫治很难奏效,一则缺乏足够的力量支撑,二则张力稍大时便有支架突出外露之虞。Gruss注意到,并发鼻中隔骨折时,用已损伤的鼻骨及其支撑骨,如上颌骨额突等重建鼻背是困难的,他采用骨移植重建鼻背,避免鞍鼻形成,取得了良好效果[19]。采用自体骨行鼻背支架重建时, 按脸型取适宜宽度和长度,将末端削尖。多数情况下,需2～3层叠加才能达到预计的高度, 用刀片在鼻背形成一合适的隧道还可附加鼻内切口或经鼻小柱的开放鼻成形切口,将移植骨末端插入鼻外侧软骨之间。如软骨结构支持缺失则将移植骨塑形,末端伸入前鼻棘处以恢复鼻尖形态。将移植骨上部直接固定于鼻支架上,如鼻支架粉碎则在其下方斜插一骨片, 用微型钛板将其固定于额骨鼻突，固定鼻的螺钉应尽可能拧入。如此利用“悬臂技术”将塌陷的鼻尖部挑起[6]。
　　以往在NOE骨折后常忽略鼻中隔骨折的诊治。Rohrich等报道,鼻中隔骨折畸形往往是骨折术后效果欠佳的重要原因[20]。如骨折导致鼻中隔偏曲,应行鼻中隔骨折复位,以免术后鼻气道阻塞。严重的鼻中隔粉碎性骨折无需鼻中隔重建,而代之以鼻背重建和增高术。由鼻中隔粉碎性骨折而致的持续鼻气道阻塞可作延期鼻中隔整复术或鼻甲切除术。另外，对于严重粉碎性骨折患者,在关闭创口前穿鼻钢丝穿过头皮瓣固定外鼻支撑物,保持7～10天[6]。
　　对于鼻根部骨性支架塌陷增宽的患者,常采用中央骨片截骨修整的方法以缩窄鼻根及两眶内缘之间宽度的方法。按照眶内缘的正常形态设计弧形截骨线,用小裂钻将突起的骨折块截除并打磨平整,手术简单安全,效果可靠。截骨时应注意保护泪囊,已经发生泪道阻塞且反复泪囊炎发作无法行泪道重建者,可将泪囊摘除。对累及额骨鼻突骨折者,行眶内缘弧形截骨时,有可能造成额窦暴露,应注意保护额窦粘膜的完整。只要额鼻管通畅,无急慢性额窦炎存在,即使有小的裂孔造成额窦暴露也无需特殊处理。伴有慢性额窦炎,额窦积液或积脓者,应积极处理额窦,在行额窦粘膜刮除后,可用蒂在前方的骨膜瓣折叠填塞窦腔[10]。

责任编辑：唐建华