3  治疗

任何最终导致严重功能障碍或面部畸形的AMC骨折，均需行手术治疗。手术探查的适应证有：（1）视力损害，（2）眼外肌嵌顿，（3）眼球移位（内陷或下陷），（4）眶底严重破坏，（5）骨折移位或粉碎性骨折。眼球外突及眶尖综合征需作紧急减压，严重眼外肌嵌顿不会自行恢复，即使组织水肿消退。眼球内陷或下陷者，在水肿消退后会更明显，因此眼外肌功能有障碍或眼球移位者，应视为择期手术的适应证。严重眶底骨折通常会导致眼球内陷，CT诊断明确后，应行手术治疗。移位或粉碎性支柱骨折将导致外观畸形，需行开放复位及内固定术。

3.1 手术入路

治疗ZMC骨折的最终目的，是获得精确而稳定的复位，减少面部瘢痕和功能障碍。这些目的在伤后几天内易于达到，此时水肿已大部消退，可对畸形作出准确评价。手术可经口内或口外进路实施，各有优点及不足。

3.1.1 额颧支柱骨折　显露额颧支柱的常用切口有3种，即眉侧切口、半冠状切口和上睑成形术切口。额颧支柱骨折通常可经局限的切口予以复位，因为此处粉碎性骨折少见[4]。

眉侧切口（lateral brow incision）长约2～3cm，位于眉外缘内并与之平行。切面应倾斜，以防毛囊损伤，导致眉毛脱落，两侧眉毛不对称，但这种情况很难避免。上睑外侧的睑成形术切口（upper blepharoplasty incision）提供类似的入路到达额颧缝，但较眉侧切口有以下优点：2～3cm长的切口隐藏于天然睑皱折内，不损伤毛囊；上睑皮肤甚薄，愈合后瘢痕难以察觉。半冠状切口（hemicoronal incision）可广泛显露颧骨和额骨，其适应证为眶下缘、颧骨、颧弓粉碎性骨折。行半冠状切口时，应注意保护面神经颞支。头皮切口位于发际后至少5cm，由颅顶开始，延伸至耳轮根，必要时切口可向对侧延长。切面应尽量倾斜，以多保留毛囊。切开头皮及颞顶（浅）筋膜后，在颞肌（深）筋膜浅层表面分离。在颧弓上方近2cm处作一水平切口，切开颞肌筋膜浅层，显露颞脂垫，然后在颧骨及额骨骨膜下分离，这样可避免损伤面神经额支。

3.1.2 眶下缘  ZMC骨折通常波及眶下缘，使之移位或碎裂。显露眶下缘的方法有3种，即经结膜切口、眶缘切口和睫下切口。眶缘切口已被异用，经结膜入路（transconjunctival approach）的优点是切口隐蔽，不易导致下睑外翻，显露范围恰当[5]。分离可沿2个平面之一进行，隔前入路(preseptal approach)的切口位于睑板稍下，横断囊睑筋膜(capsulopalpebral fascia)，于眶隔浅面及眼轮匝肌深面继续分离。于眶缘处切开骨膜，显露眶底。其优点是下斜肌和眶骨膜得到保护，缺点是易造成下睑外翻，因为眼轮匝肌被从眶隔上翻起。隔后入路(retroseptal approach)的切口位于穹窿，直接进入眶脂肪。其理论上的优点是造成下睑外翻的危险性小，因为眶隔和眼轮匝肌保持完整。其缺点是易损伤下斜肌，眶脂肪易突入手术野。为增加经结膜入路的显露程度，可辅加外眦切开，此切口有助于到达眶内缘。标准睫下切口（subcilliary approach）已被证明有许多优点，其进入更直接，显露更广泛。缺点是切口在外，易造成下睑外翻。皮肤切口位于睫毛线下3～4mm处，切至眼轮匝肌，在眶隔浅面继续分离，至眶缘后切开骨膜。使用Sewell牵拉器，牵开眶底骨膜及眶脂肪，加以保护。

3.1.3 颧弓　处理颧弓骨折的标准入路有3种，即直接经皮入路、颞部入路(Gillies法)和半冠状切口。直接经皮复位技术系绕颧弓放一巾钳或骨结构，向外牵拉骨段使之复位。虽然此法不需作外部切口，但无法明视骨折断端，因而手术操作、骨段固定均有一定困难。Gillies入路有几个优点，不遗留可见瘢痕，面神经颞支得到保护，可双手同时操作。其方法是在颞部发际后4cm，颧弓上方作一2cm切口，切开皮肤、颞顶筋膜和颞肌筋膜后，在颞肌浅面作一皮下隧道，经隧道放置Boies剥离器于颧弓下方，以剥离器向外撬动骨段，使之复位。另一只手触摸骨折处，相反用力，防止撬力过大，并帮助骨折复位。半冠状切口已如前述，需在平轮根至颅顶间作广泛切口，其显露范围广，适用于颧弓重度粉碎性或不稳定骨折的直接复位和内因定。

责任编辑：姚红祥