3.1.4 颧上颌支柱　多采用口内入路手术复位，颊沟横切口置于龈上1.5~2.0cm，切口越过上颌骨表面，由上切牙近中至第二磨牙，或根据需要延长。其优点是直接显露，切口隐蔽，可广泛暴露上颌窦及眶底。缺点是口内易污染，对横过上颌骨外面及后面的骨折显露有限。

3.2　骨折复位及固定

任何可能遗留面部畸形成功能缺陷的患者都需行骨折复位、固定，文献报道，ZMC骨折患者中，77%~94%需要手术复位。手术成功的关键在于严格遵循骨折处理的基本原则，即：（1）详细的病史及体格检查，（2）正确的诊断与术前评价，（3）适当显露所有骨折部位，（4）精确的三维复位及（5）恰当的固定和必要时行骨移植术。医生必须做到明视骨折断端，去除所有肉芽组织或碎屑，以防影响骨的对位、愈合。可能时应辅加黏膜切口或利用已存伤口。骨折断端对位应力求准确，如果组织潜行分离较广，应重新悬吊软组织。
在是否需要固定以及固定材料的选择方面尚存在一些争议，一些学者认为，ZMC骨折为不稳定骨折，应作某种方式的固定。Davidson等[6] 在颅骨上模拟ZMC骨折，采用夹板的钢丝进行固定，发现小夹板三点固定的稳定性略大于钢丝结扎。认为用小夹板固定额颧缝，在另一支柱区用单纯钢丝结扎即可获得稳定固定。在额颧缝或眶下缘使用单点小夹板固定，也可获得一般的稳定性。临床上根据骨折部位和范围选择固定方法，无移位的四联骨折十分稳定，通常无需再作固定；而移位或粉碎性ZMC骨折通常需固定3条支柱，伴骨缺损者还要考虑初期骨移植术。小夹板可在3个平面提供稳定，防止骨折受到牵拉、旋转和铰动，因而临床上已广泛替代钢丝结扎。

3.2.1 颧弓骨折　颧弓骨折手术复位的适应证为开口受限，骨折移位导致面部畸形。轻度移位的非粉碎性骨折通过颞部切口，置入Boies剥离器即可正确复位。阻力较大或已部分愈合的骨折，可使用Rowe-Killey剥离器，但须注意，器械不要抵在顶骨上，以免引起压迫性颅骨骨折。对周围组织稍加分离，可防止骨折复位后移动，复位后在颧弓上方放置并固定铝制指型夹板或中空的Glascock耳敷料，通常足以防止复发。颧弓重度粉碎性骨折，需行开放复位和内固定，一般取半冠状切口，显露颧弓，保护面神经颞支。可能时，应保留骨片上的每一骨膜附丽，复位每一骨段，但有时需去除某一游离的骨段才能达到精确复位及稳定。仔细对位骨段后，以1.5~1.7mm小夹板固定。小夹板在颧骨两端需出1～2cm，固定于相应颅骨上。复位的颧骨段就位后，以夹板固定于额骨颧突和颞骨上。

3.2.2四联骨折　四联骨折包括的损伤范围较广，从无移位的骨折和单一支柱的移位骨折，到重度、伴骨缺损的粉碎性骨折。单纯额颧支柱骨折临床少见，通常伴有其他支柱或面骨骨折。眶下缘在移位和粉碎性骨折中常被累及，往往伴有眶底骨折。如骨折段移位明显，或眶周组织严重受损，应行开放复位。Jelks等[7]报道，在累及眶底的ZMC骨折中，14%～40%伴有严重眶内容损伤。因此，术前应请眼科会诊，协助诊断和处理。骨折复位可经结膜或睫下入路进行，操作时应特别注意保护睑缘、睑板、角膜及泪腺系统。在眶后区分离时，还需当心视神经。将移位的眶周组织仔细复位，眶底严重缺损者须以自体骨或异体材料进行重建。眶下缘的单发骨折复位后，可以钢丝结扎或做夹板固定。眶下缘的粉碎性骨折，可取1块微夹板跨过整个骨段桥接，于内、外两端进行固定。

单骨段四联骨折通常需要手术复位，许多作者主张采用Gillies法或直接经皮技术进行闭合式复位[1,2]。无疑，这种方法在某些患者可获得精确复位，但在多数患者，即使在明视下操作，精确复位亦相当困难[5]。因而，闭合式复位仅限于轻度移位及软组织水肿不明显的病例。

开放复位和内固定是治疗ZMC骨折的主要方法，精确复位的关键是适当显露额颧支柱、眶下缘、颧上颌支柱，尤其是眶外壁（蝶骨大翼），从而观察ZMC在水平、垂直方向的移位情况。由于咬肌的牵拉，ZMC通常沿额颧支柱的长轴发生旋转[8,9]，而单凭观察额颧及颧上颌支柱难以作出正确评价，必须将眶外壁包括在内。

责任编辑：姚红祥