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3 讨论
一般根据开颌的大小可将开颌运动分为三个阶段：即小开颌运动、大开颌运动和最大开颌运动。打哈欠时即为最大开颌运动。在此阶段翼外肌处于紧张状态，关节盘双板区颞后附着的弹力纤维可被拉长7-10毫米之多，髁状突停止在关节结节处作转动运动而不再向前滑动，颞肌和嚼肌一方面被动拉长，另一方面又有主动收缩，如颞肌前分纤维牵拉下颌向上，后分纤维牵拉下颌向后，以使髁状突由关节结节处进入关节窝。据肌电记录，颞肌和嚼肌同时有明显的肌电活动，以对抗开颌肌，防止下颌脱位。如在此阶段发生过度张口（最大开颌运动过大、过久），可使髁状突再向前滑动，关节盘双板区再度拉长，咀嚼肌过度紧张，从而损伤关节和肌肉组织[7]。
引起组织损伤或有损伤性威协的刺激被称为伤害性刺激。大量研究表明[8-10]，伤害性刺激可使受损伤的细胞释放致痛的化学物质到组织间液中。这些化学物质有三个来源：① 直接从损伤细胞中溢出的，如K+、组织胺、Ach、5-HT和ATP等。② 由损伤细胞释放物中的酶的作用下在局部合成的物质，或是通过血浆蛋白及白细胞游走带入到损伤区的物质。如缓激肽、前列腺素和白三烯。③ 由伤害性感受器本身释放，如SP。这些化学物质直接或间接兴奋了伤害性感受器的末梢，使神经末梢去极化而形成痛觉传入冲动。伤害性传入冲动不仅传入中枢，而且也在传入纤维分叉处传向另一末梢分支，在外周末梢又可引起SP等化学物质的释放，产生一系列致痛与促炎效应，使组织处于痛敏状态。在此状态下末梢感受器敏感性增强，对所有刺激的感觉阈值降低，正常的生理刺激也可能产生伤害性反应。
本研究动物实验结果发现，过度张口对TMJ和咀嚼肌产生了不同程度的损伤，其中以关节滑膜、关节盘前伸部和双板区以及翼外肌最为显著，颞肌、嚼肌、髁状突表面软骨组织也有较为显著的影响。过度张口时TMJ和咀嚼肌中有SP和PGE2、PGF2α的明显聚积，其生化反应与组织病理改变的部位和程度基本一致。由此可见，过度张口确实可引起TMJ和咀嚼肌的疼痛，在此过程中有化学性致痛物质的参与。
根据对人过度张口前后口面部痛阈的测量分析，过度张口引起了关节区和颞肌、嚼肌区痛阈的明显下降，其中以关节后区最为敏感，关节前区、颞肌前和嚼肌中依次次之。这一发现与动物实验的结果在部位和程度上极为相似，使我们对过度张口有了更深入的认识。可以推论，过度张口的靶器官主要是关节囊及其滑膜组织、双板区和翼外肌，其次是颞肌前部和嚼肌。这些部位可视为过度张口引起口面痛的主要部位。过度张口后24小时，多数人除关节后和颞肌前外，其它部位的痛阈基本恢复同前。过度张口后48小时，除第Ⅲ类人关节后痛阈略低于过度张口前外(平均约低0.214kg)，其它部位的痛阈均恢复同前。这一方面表明本实验的过度张口刺激反应尚属自然可逆的范畴；另一方面提示不同部位对伤害性刺激的修复能力是不同的。本研究动物实验中也观察到了相似的规律，去除创伤后肌肉的恢复较关节滑膜为快。另外，从人过度张口前后口面部痛阈测量的结果来看，存在着明显的个体差异，不同人群的痛阈水平不同，对过度张口的感受性也就截然不同，其痛阈变化相差甚远。
本研究对临床的提示：在临床上要尽量避免张口过大、过久，如复杂的后牙根管治疗、后牙区牙周手术或牙槽外科操作时，应有操作间歇，一次操作时间宜小于5分钟，让关节和肌肉得到及时的休息，以免引起损伤和疼痛。当遇有不可避免的过度张口时，如复杂阻生牙拔除，疑难病人支气管镜检，经口全麻插管等，一方面应给与相应的止痛药以打断内源性致痛物质的恶性循环，并辅助理疗等措施以促进血液循环，使局部的化学物质尽快消散；另一方面应嘱咐病人近几天内进软食，少说话，勿张大口。因为在痛阈下降时，正常的生理刺激也可能产生伤害性反应，尤其对敏感人群更要注意预防和保护。一旦伤害性刺激未被及时阻断，伤害性冲动持续传入中枢，使神经系统可塑性发生变化，此时所引起的疼痛则不完全依赖外周伤害性感受器的活动，情况将复杂得多，必须有中枢镇静与镇痛措施加以配合。 |