在Ⅰ期治疗的56例患者中，行手术复位45例，均采用坚固内固定技术（RIF），其中加颌间牵引辅助固定者21例。眶、颧下区植骨者7例，羟基磷灰石人工骨植入者4例，喙突截除术4例。非手术方法复位及颌间固定或颅颌外固定者11例。陈旧性骨折错位愈合42例，均采用坚固内固定技术矫治。

3　结　　果

　　Ⅰ期治疗的56例病例中，治疗后颜面遗留较明显畸形者2例，咬合紊乱者4例，张口受限者2例，骨及软组织感染者3例，眶下神经及面神经麻痹者2例，其余病例治疗后均获得较满意的咬合功能和颜面外形。42例陈旧性骨折错位愈合所致牙颌面畸形的患者,采用正畸及外科手术联合矫治,获得较满意效果,将另文报道。

4　讨　　论

4．1　面中部骨折的治疗时机
　　颌面部骨折尤其是面中部骨折的处理,原则上应及早进行,一方面由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后3周即可达到纤维愈合。另一方面因骨折错位愈合,软组织瘢痕收缩,使得Ⅱ期整复变得十分困难。本组98例面中部骨折的病例中，Ⅰ期治疗者共56例，占57.14％。3周内行骨折处理者42例，仅占42.85％。耽误治疗的原因多为颅脑损伤和初诊医院治疗条件的限制。近年来，随着颌面外科医师对颅脑损伤认识的提高，麻醉及ICU监测技术的改善，对全身情况稳定、颅内压维持在3.33 kPa(25 mmHg)以内，能耐受麻醉的病例，都应尽早进行骨折的处理［4］。甚至可与神经外科的颅内探查手术同时进行骨折的处理。面中部骨折及早治疗的目的，除尽可能争取在面部软组织出现严重水肿和感染之前进行准确的解剖复位与固定外，骨折的复位和固定，特别是采用RIF后，将极大改善患者的呼吸道管理、饮食、伤口护理和口腔卫生，减少并发症，为全身合并伤的处理创造良好的条件。但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，理应重视和慎重对待。除对颅脑损伤严重程度有正确评估外，还应结合本单位的医疗条件来确定治疗时机。
4．2　面中部重建的解剖基础
　　面中部骨折治疗的传统原则要求复位时按自上而下,从外到内的顺序，但首先要考虑面部支柱的重建。从解剖上来看，面中部似一个充气的窦腔，周围由垂直和水平支柱加强。垂直走向有鼻额柱、颧颌柱和翼颌柱（图1）。水平及前后走向的支柱包括额杆、眶下缘、颧弓、上颌牙槽突、腭骨和下颌骨基底部（图1），下颌骨被认为是与面中部下份有关的水平支柱。理论上，这些面部支柱是保证面中部骨架稳定性的基础，因此，面中部骨折治疗的关键在于这些结构的重建。与此同时，面中部固有的宽度、高度和突度的维持也有赖于面部纵向和横向骨支柱结构的重建。面中部骨折治疗时应从损伤较轻的一侧到较严重的一侧，通过面中部上份和下份的重建来恢复面宽，面中部下份的宽度可通过与完整下颌骨所建立的颌间固定得以恢复，而面中部上份宽度则由外侧向面中轴，通过额杆、眶上缘、眉间和颧突的重建来恢复。与此相反，Markowitz等［5］提出由面中轴向外，通过鼻眶筛骨复合体的重建以恢复面中部上份的宽度，哪种方法最佳，目前尚无共识。面部高度取决于面中份、鼻额支柱、下颌骨及完整的牙弓，失牙的患者需通过夹板来维持正常的颌间垂直距离。面突的形成有赖于额杆、颧弓和完整的下颌骨，其中颧弓的恢复与重建对确立面部正常宽度和突度具有重要的解剖意义，不容忽视［6］。

图1　面中分垂直向、水平向及前后向支柱
A 额杆　B 颧骨颧弓　C 上颌牙槽突及腭骨
D 下颌骨基底部　a' 鼻额柱　b'颧颌柱　c' 翼颌柱

4．3　面中部骨折的手术治疗
4．3．1　手术切口的选择　面中部骨折手术复位的切口选择必须以能良好显露骨折断端，便于施行RIF为基础，同时从美容角度考虑应尽可能隐蔽，面中部骨折常为多骨复合骨折，需要多个切口才能显露所有的骨折，术前对骨折部位和错位程度的正确判断是选择手术切口的重要依据。常用的手术切口有以下几种：①冠状切口，可暴露鼻根、眶顶、颧额缝和颧弓，扩大切口可用于神经外科手术，此外，不需附加切口，即可从颅顶部得到移植骨块。②眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上睑切口于上睑襞外侧，术后瘢痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。③下睑切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝。④结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外毗时（图2)。⑤上颌前庭切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下睑切口相通。此外，根据骨折所需复位与固定的情况，还可采用内毗切口和睫下切口。

责任编辑：姚红祥