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图2 眶周常用切口
A 眉外侧切口 B 上睑切口 C 下睑切口 D 结膜切口
4．3．2 骨折复位与咬合关系恢复 面中部的骨折常常是较复杂的多骨复合骨折，因此，手术复位前必须从解剖的角度进行细致的检查、正确的诊断和精确的手术设计，除一般临床和 X线检查外，必要时应用三维CT技术，有助于对骨折类型、骨折错位和骨缺损情况的准确判断和评估。
面中部骨结构的重建是以面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建，以及面部固有宽度、高度和突度的恢复为目的。垂直向的复位与固定应特别注意鼻额柱、颧颌柱及翼颌柱的固位。面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。面下部则应恢复正常的咬合关系，建立正常的咬合功能为目的，同时，上颌骨水平方向的复位取决于正常咬合关系的建立。在上、下颌骨联合骨折的病例，则应先恢复下颌骨结构的完整和稳定，必要时术前制作定位导板，可在术中引导和稳定上下颌骨关系。
4．3．3 骨移植与软组织处理 面中部骨折常伴有骨缺损，早期骨移植可增强骨折复位固定后面中部骨框架结构的稳定性，防止继发畸形的发生。Gruss等［7］认为早期骨移植最重要的是修复眶底和眶周的骨缺损，其次常用于上颌骨、鼻和颧骨缺损的修复。作者认为RIF的应用，除修复眶部缺损和严重的鼻部粉碎性骨折外,骨缺损不超过5 mm的病例，面中部骨折的治疗可不行早期骨移植，RIF可以提供足够的支持，同时充分应用骨折后移位的碎骨片，减少术中过多剥离软组织以保持骨膜与骨块的附着，并按“拼接模板”样将小的骨片段结扎固定在RIF的夹板上，可获得功能与形态满意的效果。对于骨组织的塌陷畸形可以同时和Ⅱ期整复中植入羟基磷灰石人工骨以矫正畸形。骨移植的病例，必须有RIF的可靠固定；避免移植骨移位和吸收，同时移植骨需有足够的软组织覆盖。
在恢复与重建正常面部骨架结构的同时，软组织的复位和缺损的修复同样重要，特别是眶周及颊部［8］。对失去附丽的软组织作必要的悬吊定位，软组织的缺损需早期修复，避免骨折块暴露和继发感染，力争颌面部软硬组织Ⅰ期愈合。
4．3．4 坚固内固定的应用 面中部骨折的复位与固定一直是口腔颌面部创伤临床治疗的一个难题。过去传统的金属丝骨间内固定和金属丝内悬吊固定的方法,由于稳定性不够常使骨块在愈合过程中发生移位，出现面中份变短，上颌后退及伴有软组织畸形，呈现盘状脸（dish face）的表现，并难于预料复位后咬合关系的稳定与否。坚固内固定技术的发展和广泛的应用，使得传统的颌骨骨折固定方法发生了根本性的改变。RIF的基本原则是开放复位、内固定，使骨折复位有足够的稳定性以保证早期功能的恢复，避免骨折不愈合及相关组织的退行性变。本组1期手术治疗的45例病例均采用RIF技术，其中24例单纯采用RIF，另有21例上、下颌骨联合骨折和伴有失牙的骨折患者增加颌间固定1～2周。临床应用表明，RIF技术缩短颌间结扎（IMF）时间或免去IMF，有利于保持术后呼吸道通畅，增加手术安全性，增强营养，改善口腔卫生，加速骨的愈合，较好地达到了形态与功能并举的治疗效果。
RIF技术在临床应用中注意事项：①固定前必须将骨块准确复位和确定正常咬合关系；②合适的微型夹板放置位置。实施RIF时，应将螺钉置于垂直支柱的厚骨上。 Ewers［9］在光弹模型中证实， 2 mm厚的骨能保证2 mm螺钉的坚固性，眶缘、颧牙槽嵴、梨状孔边缘是放置微型夹板的最佳位置。对于一些复杂的伴有多个牙缺失和上、下颌骨联合骨折的病例，笔者认为在行RIF后仍需辅助1～2周颌间固定。
作者单位:华西医科大学口腔医学院 610041
参考文献
1 Klotch DW，Gilliland R．Internal fixation vs conventional therapy in midface fractures. J Trauma,1987,27(10)：1136～1145
责任编辑：姚红祥 |