2　讨　论

　　颞下凹、中颅底区域解剖结构复杂，位置较深，不仅有重要的颅神经和颈动脉、颈静脉通过，而且邻近脑组织，给原发于和侵入该部位的颌面部肿瘤的治疗造成很大困难，手术难度大，危险性大。以往手术治疗中采用紧贴颅底切下肿瘤的保守方法预后很差。颅面外科的发展给这类患者的治疗带来了希望，经过十多年的临床研究，肯定了颅面联合根治方法的治疗意义。目前认为，晚期恶性肿瘤侵犯到颞下凹或原发于颞下凹及其邻近组织的恶性肿瘤，无其它治愈希望时，均适合颅面外科切除［1］。但术前应仔细检查(CT、MRI检查具有重要价值)，明确肿瘤侵犯部位和范围非常重要［2］。我们认为，即使肿瘤穿通中颅底，甚至累及硬脑膜仍可手术切除，肿瘤切除后硬脑膜的缺损可用颞筋膜等材料修补。至于脑组织、椎体和颈动脉受侵则应视为手术禁忌。
　　虽然Fairbanks-Barbose 早在1961 年就提出可以采用手术方法治疗侵及颞下凹的头颈部肿瘤，但Terez 临床应用后并未获得理想的治疗效果［3］。直至1981 年，Friedman［4］提出称之为“茎突翼钩解剖”(stylohamular dissection)的手术方法，确立了中颅底手术的基本模式。该方法整块切除茎突与翼钩连线及其相对应的颊咽筋膜之外的中颅底及颞下凹区的组织，既保证了手术的根治效果，又可避免术中损伤入颅的大血管而产生危险。我们在手术中基于上述原则，从下而上，沿茎突平面分离至颅底，先处理颅外病变，在肿瘤的主体部分基本控制后再处理颅底病变。这样在中颅底切除时视野清楚，不会造成主要结构的损伤，并能有限地控制出血，保证手术成功。先颅外后颅内的方法还可在手术早期切除肿瘤向下扩散的途径。也有学者认为，先颅内后颅外的手术方法可以减少颅内感染的机会。但我们认为，保证手术安全相对于减少颅内感染更为重要。另外，此类手术术中出血是重要问题。由于该手术区域主要为颈外动脉系统供血，术中结扎颈外动脉控制出血非常重要，也非常有效，即便如此，术中渗血仍然很猛，因此术前需备好充足的血液。
　　颅颌手术后均有颞下凹区大块组织或颅骨、硬脑膜的缺损，用额瓣、颈部肌皮瓣、胸三角瓣等方法隔开口咽腔整复颅面缺损是颅颌手术的常用方法［1］。也有学者报告采用吻合血管的游离组织瓣移植的方法进行修复［5］。我们认为，如无口腔粘膜和皮肤缺损，只是修复颅底和填塞颞下凹区术后的死腔，可采用旋转颞肌瓣修复。该方法运用方便，既不需附加切口，也不给患者造成额外负担和痛苦，只需将同侧颞肌自骨膜下分离，向前下方旋转填入颞下凹即可。虽然同侧的颈外动脉已经结扎，但来自对侧的血供依然良好，足以保证肌瓣的成活。因此，该方法可视为首选方法。本组病例中，2 例采用此法，效果良好。

作者单位：重庆第三军医大学新桥医院口腔科 400037

参考文献

1 何钟麒. 中颅凹底—下颌骨联合切除术. 中华口腔科杂志，1981,16:28
2 Posnick JC, Waitzman A, Armstrong D, et al. Monobloc and facial bipartition osteotomies: Quantitative assessment of presenting deformity and surgical results based on tomography scans. J Oral Maxillofac Surg, 1995,53:358
3 Rosemblum RN, Katsantonis GP, Cooper MH, et al. Infratemporal fossa and lateral skull base dissection: Long-term results. Otolaryngol Head Neck Surg, 1990,102:106
4 Friedman WH, Katsantonis GP, Cooper MH, et al. Styohamular dissection: A new method for en bloc resection for malignancies of the infratemporal fossa. Laryngoscope, 1981,91:1869
5 邱蔚六，刘进勋，唐友盛，等. 颅面联合切除术后的立即封闭式修复. 实用口腔医学杂志, 1985,1:12

责任编辑：姚红祥