［关键词］　翼突窝区；异物；断针

　　1998年4月,我科成功治疗了1例左翼突窝区陈旧性金属断针异物滞留患者,现报告如下。

1　病例报告

　　男性,53岁,左上颌面侧深部针头折断滞留半年余。半年前在私人诊所拔左上后牙麻醉时注射针头折断于左上颌区,当时未能取出。即到当地州医院就诊,局麻下手术,亦未取出。半月后又入同一家医院住院治疗,全麻下作口外切口历经8h手术仍未取出。出院后患者感左面侧深区不适,吞咽时有刺痛感。入院前,患者渐感左耳颞部及左头枕部轻微刺痛及灼热感,睡眠差。半年后以“左面侧深区金属异物”收入院。全身检查未见异常,专科检查:口外可见左面部有一陈旧Webber切口瘢痕(包括下眼睑皮肤的延长切口)。口内见牙列为，左上后区牙龈正常,咬牙　合关系正常,颊、舌、口底、软硬腭、口咽未见异常,开口型无偏斜,张口度为3.2cm。面神经、三叉神经功能正常。头颅正侧位X光片示断针较长,上达颅底平面,下至乙状切迹平面。但不能肯定断针的精确部位,只能从侧位片上看出断针位于下颌骨喙突后面的面侧后方。

2　诊治经过

　　术前精确定位,加摄螺旋CT。8.5“×14”×1鼻咽腔轴扫及三维重建CT片(层厚/螺距5mm/1∶1,共扫10层)示:第3至9层见断针位于左咽旁茎突前间隙前方,翼外板与翼内板之间即翼突窝区,大部分陷入腭帆张肌内,但下端位于第3层翼内肌内,总长约3cm。断针距口咽顶左前外壁1.4cm,距上颌窦下后外壁0.4cm。从三维像上见断针由下、前、外方斜向上、内 、后方,周围软组织内未见其它明显异常,左咽旁茎突前间隙内脂肪分界清楚(图1，2)。定位诊断明确后,切口从口内入路短捷,损伤小,能避开重要解剖结构。但缺点是不能直视操作,先试用专取金属异物的电磁铁,结果发现注射针无磁性,只能放弃。于全麻下行断针探查术,取仰卧垫肩抬头位,在上颌结节后做一个与腭裂术式完全相同的硬腭后缘延长切口,长约2cm。注意不超越翼下颌韧带外侧,以免颊脂垫露出。锐性加钝性分离腭肌,暴露翼外板下缘,切断附在翼外板内侧缘的部分翼内肌肌腱后,用左手食指向颅底方向探测,指尖触及断针的下端。然后在其引导下用一把大弯血管钳夹住并取出断针,创口缝合。手术过程不到0.5h,1周后患者痊愈出院。

图1　螺旋CT三维重建示断针由前、外向后、内
Fig.1　3D reconstruction of spiral CT shows broken needle turning from anterior and external to posterior and interior 

图2　螺旋CT三维重建示断针由前、下向后、上
Fig.2　3D reconstruction of spiral CT shows needle turning from anterior and inferior to posterior and superior

3　讨论

　　手术成功的关健是断针的定位及手术径路。该病例的启示:首先是个别私人诊所医生不懂正规的上牙槽后神经阻滞麻醉方法。根据螺旋CT所示断针位于翼突窝区,可知医生进针错误,把注射针深插入翼外板的后内面,造成针被扭断。由于翼内肌和腭帆张肌在咀嚼、吞咽、说话时都发生收缩运动,将断针向颅底方向推入。患者第一次住院时,医生在询问病史和拍摄头颅正侧位片后,按常规麻醉进针位置推断断针“应该在”左上颌牙弓的颊侧,先从口内颊侧切开,找不到断针。加做Webber切口,将左面部皮瓣从上颌骨表面翻起,向后翻瓣推进到上颌结节直至翼外板的外侧面,结果仍未能取出断针。而我们手术得以成功,首先是准确定位。螺旋CT提供了一种准确的定位方法,使我们能够确切了解断针所在部位、层次及与周围重要解剖标志的毗邻关系,为设计最佳手术方案提供了依据。仅用普通CT横断片或颅底位X光片,也可以看出断针位于翼外板的内侧,并提供应采用何种手术径路的依据。可见医生的正确临床思维及精细的术前检查工作是手术成功与否的前提。

责任编辑：姚红祥