心血管病的患者拔牙有一定的危险性。主要是因拔牙过程精神紧张，手术刺激及疼痛的影响，可能随时发生心血管意外，甚至可能造成不可挽回的损失，所以对这类患者拔牙一定要慎重。随着我国人口老龄化的进程和人均寿命的提高，心血管病的患者拔牙比例逐渐上升，这就需要我们口腔外科医生具备有一定的心血管内科、心电图、心血管病急症处理以及心血管药物等方面的知识。心电、血压监护下拔牙就是这些知识在口腔科学的应用和体现。
　　心血管病患者拔牙的适应证和禁忌证不是绝对的，除了根据患者的病情轻重外，还应考虑到患者的精神状态，手术的难易程度，医生的经验及设备条件。

1　适应证和禁忌证
1.1　以下情况可以考虑在心电监护下拔牙。
　　(1)拔牙前一个月心血管病情应是稳定的，临床症状轻，血压在24/13 kPa(180/97.5 mmHg)以下者。
　　(2)心功能在Ⅲ级以下，偶发房性或室性早博者。
　　(3)慢性冠状动脉供血不足，术前术后有相应的治疗者。
　　(4)无合并心肌缺血、心律失常的I度房室传导阻滞，完全及不完全的右束支传导阻滞、左前分枝传导阻滞者。
　　(5)慢性房颤，心室率在100次/min以下者。
　　(6)心肌梗塞控制后6个月以上 ，无合并严重的心律失常和心肌缺血者。
1.2　具有以下情况，应视为拔牙禁忌证。
　　(1)无论是窦性、室性、室上性心律不齐及房颤，心率在100次/min以上者。
　　(2)早博6次/min以上，呈多源性早搏发作，室性早搏连发或R波落在T波上的室性早搏。
　　(3)Ⅲ度房室传导阻滞，心率在50次/min以下者。
　　(4)心功能在Ⅲ级以上，心衰伴心慌气短，不能平卧者。
　　(5)近期心绞痛频繁发作，伴心肌缺血者。
　　(6)心肌梗塞控制后尚不足6个月者。
　　(7)心肌供血不足，心电图ST段下移超过0.1 mV并T波倒置者。
　　(8)冠心病合并病窦综合征者。
　　以上这八种情况一般视为拔牙的绝对禁忌证，若必须拔牙则应经过治疗，改善症状后方可谨慎地在心电监护下拔牙。

2　监护方法
　　患者仰卧于牙科椅上，环境要安静，医护人员态度和蔼并能配合进行心理治疗。从拔牙前15 min至拔牙后5 min，全程用心电监护仪标准导联进行连续观察，同时进行血压监测。麻醉前、麻醉中、麻醉后、拔牙中及拔牙后5 min分别记录心率、血压及心电情况，必要时心电图打印记录。局麻药用不含肾上腺素的20 g/L利多卡因加7.5 g/L布比卡因各1/2的混合药液。术中动作要轻柔，尽量避免敲击。

3　心电监护下拔牙时遇到的各种情况的处理办法
　　(1)心肌供血不足　这类患者约占心脏病拔牙患者的50%，我们一般让其口服消心痛5 mg或心痛定10 mg，复方丹参片3次/d，每次3片口服。一周后症状多能减轻或消失，再在心电监护下拔牙。术前10 min口服安定5 mg或舌下含化心痛定5 mg。
　　(2)室性早搏　对于偶发室性早博的患者为了防止频发室性早博发生，除了控制紧张情绪外，如术中出现早搏增多，可缓慢静推利多卡因100 mg(20 g/L利多卡因5 ml)。
　　(3)窦性心动过速　术前可口服β受体阻滞剂如心得安或氨酰心安及安定。
　　(4)心功能Ⅲ级以上的心衰　若必须拔牙，则术前应进行抗心衰治疗，待症状基本消失，心功能改善，心室率低于100 次/min时方可拔牙。为防止拔牙时出现室上速，对紧张的患者拔牙前口服异搏定40 mg。如术中发现室上速应停止操作，立即给予西地兰0.2 mg加入100 g/L葡萄糖液20 ml中缓慢静注，待心率下降至正常时停止注射。
　　(5)心动过缓及病窦综合征　对心动过缓的患者，必要时需做阿托品试验以排除病窦综合征。病窦综合征的患者拔牙前应口服阿托品使心率维持在60次/ min以上，如系心肌缺血所致心动过缓及病窦者需同时行扩冠疗法。
　　(6)拔牙过程中患者出现心率过慢，心电图显示严重传导阻滞时，应立即停止手术给予治疗，主要是吸氧，阿托品1 mg或异丙基肾上腺素1 mg加入50 g/L或100 g/L葡萄糖液250 ml静滴。

责任编辑：姚红祥