我科1998年1月收治环枕骨间椎管内异物1例，手术成功，痊愈出院，报告如下。
　　患者，男，6岁，湖此省大梧县人。以颈深部异物伴颈部活动受限1个月入院。患儿缘于1997年12月12日在院内吃饭时，拿筷子的手突然被飞来的足球撞击，筷子插入口腔，孩子痛哭，双唇不能闭合，家人急忙用力拔出后，发现筷子短了1寸。第二天，患儿出现高热、头痛、颈痛、颈部活动受限，到县医院就诊，以“化脓性脑膜炎”收入院，将口腔内伤口清创缝合。因体温高、颈强直、呕吐、双膝反射亢进等，行腰穿流出混浊的脑脊液，于12月18日转至武汉某医院，继续以“化脑”收入儿科治疗。患儿体温、血像、脑脊液检查恢复正常，颈部疼痛及活动范围有改善。1998年1月12日，该院MRI检查明确颈内有异物存留，因“手术取出太危险”，建议外地治疗，于1月14日来我院。
　　体检：T 37.2℃，R 24次/分，P 100次/分，BP 14/8Kpa。发育正常，营养良好，意识清楚，查体合作，强迫体位。全身皮肤无异常，淋巴结无肿大，五官端正，头颅无畸形。颈部前俯后仰、左右旋转受限，呈颈项强直状态。心、肺、腹未见异常。四肢脊柱无畸形，活动自如，双肾区叩痛，以右侧为甚。双侧膝腱、肱二、三头肌反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
　　专科检查：头面左斜位，活动受限，张口检查时头不能后仰，左后颈部压痛明显。开口度正常，乳牙列咬合关系正常。左侧舌腭弓上方可见长1.5cm不规则瘢痕，颜色正常，无触痛。发“啊”音或恶心软腭上提时，中线稍左侧咽后壁粘膜可见一黄豆大肿物，暗红色，突出，易出血。
　　螺旋CT、MRI检查：非金属异物位于环椎与枕骨间的椎管内，腹侧端在环椎前弓与枕骨斜坡之间，背侧端抵在枕骨大孔后缘，异物外后方为椎动脉，内前方有移位的延髓，齿状突向左稍移位。异物长3.7cm，粗0.8cm，异物长轴与矢状面成角45度，与水平面成角15度，周围似有纤维组织包裹。
　　手术情况：在口腔气管插管全麻下，取仰卧、头颅过度后仰体位。经鼻腔插入一根导尿管，将悬雍垂基部用缝合线固定在导管末端，抽拉导管使软腭充分上提后并固定导管于颜面部。用腭裂开口器张口并压迫舌体向下，充分显露鼻咽和口咽后壁。在光导纤维灯照明下，经咽后壁瘘管处纵行切开粘膜、咽缩肌至椎前筋膜，左右侧充分剥离，1：1000肾上腺素小纱球局部湿敷止血，在环椎前结节上方可见黑色木筷断面，在其左右将前纵韧带钝性剥离，横向夹持木筷断端拔出少许，未见有脑脊液和血液流出，顺利取出折断的长3.7cm、粗0.8cm的木筷，异物光整。用刮匙刮除外突的肉芽组织，钝针头深入1.0cm左右，反复用3%双氧水和生理盐水冲洗原伤道，未见碎木屑再流出，明胶海绵球填堵伤道口，伤道内注入庆大霉素2ml，冲洗咽后壁切口，用可吸收缝线间断全层缝合。
　　治疗结果：手术前后给予抗感染治疗，患儿口咽部伤口愈合良好，局部无红肿疼痛。患儿体温和脑脊液逐渐恢复正常，同时头颈部活动范围逐渐增大，已能正常抬头后仰、左右转动，局部压痛消失，治愈出院。

　　讨论

　　本例异物存留于环椎与枕骨之间的椎管内，腹侧端在环椎前弓与枕骨斜坡之间，刺入过程中损伤前纵韧带、环椎前膜、后纵韧带和硬脊膜，背侧端抵在枕骨大孔后缘。异物的外后方为椎动脉，内前方有挤压移位的延髓，齿状突向左移位，环椎十字韧带的各部尤其是尖韧带、翼韧带和横韧带有不同程度的损伤或移位。长3.7cm、粗0.8cm的异物2/3在椎管内，经腰椎穿刺抽取脑脊液做常规和生化检查结果已经证实。除炎症反应外异物的位置直接限制了环枕关节屈曲和环枢关节旋转运动。假如异物从矢状方向刺入椎管损伤呼吸中枢的延髓就会当场死亡；如果异物再向外侧偏斜刺入或使环椎后弓外侧方骨折就会损伤一侧椎动脉危及生命。
　　由于折断异物的残端在环椎前弓和枕骨斜坡之间，经口咽进路比较直接，损伤小易于夹取。口咽进路需要颈部过伸位，环枕前间隙增大，夹持异物方便，拔出时可减少或消除阻力。采用枕颈融合术式(后正中)进路，较前进路异物深在、体位使腹侧阻力增大；必须切除环椎后弓如超出中线1.0～1.5cm时，手术涉及椎动脉的游离和牵拉，否则即可损伤动脉。摘取异物必须深入椎管内硬脊膜下腔夹持异物尖端，增加椎管内结构损伤和感染的机会，同时还必须配合颅骨牵引和枕颈融合手术。环枕关节减压或融合术式的侧进路，涉及舌咽、迷走、副、舌下4对颅神经和颈内动静脉，在保护椎动脉的情况下切除环椎侧块进入椎管，它同后正中进路一样，增加损伤、感染和环枕关节固定术。

责任编辑：姚红祥