图5　Ⅱ型术式的切口设计与缝合

　　1.3.3　Ⅲ型单侧唇裂及其术式设计　Ⅲ型单侧唇裂表现为OC≈OA,MD＜NC。适用于Ⅲ型单侧唇裂畸形切口设计如图6所示。为确保术后MD≈NC,且可使D点旋转下降至与C、A点同一水平,因此以M点为圆心,MD长为半径,向患侧作弧,在弧上定点F,并使DF=NCMD,当同时以M和F点为轴心旋转时,则MD延长为MF+FD,从而使D点的位置下降。虽然健侧A点仅以O点为圆心,已可降至与C点同一水平,但为修复患侧沿DF连线切开后形成的缺隙,需在A点上方,沿裂隙定G点,并使GA=DF,如此,待按健侧唇划线切开后,形成的三角形瓣OGA的尖端部分,即可用于修复患侧唇下方的缺隙。

图6　Ⅲ型术式的切口设计与缝合

　　1.3.4　Ⅳ型单侧唇裂及其术式设计　Ⅳ型单侧唇裂表现为OA＜OC,MD＜NC。适用于Ⅳ型单侧唇裂的切口设计如图7所示。健侧唇的设计原理同术式Ⅱ,患侧唇的设计原理则应是以患侧鼻翼基部M点为圆心,以NCAP之差过D点作弧,并在弧上量取DF=AP,从而达到OA=OA'+PA,MD=(NCAP)+AP=NC。

图7　Ⅳ型术式的切口设计与缝合

　　2　结　果

　　共设计出4种常用的单侧唇裂修复术式,其中术式Ⅰ为Millard法的设计,术式Ⅱ与Ⅳ则是在Millard法的设计基础上,根据适应证的不同,增加了Tennison法的手术设计,而术式Ⅲ则完全是一种新的设计方法。

　　3　讨　论

　　3.1　唇裂畸形特征的分类

　　尽管唇裂的发生有着相同的病理形成过程,但由于受致畸因素影响的程度不同,遗传因素的差异,上颌骨形态的影响,以及组织发育状况和术前辅助治疗等因素的影响,均可导致唇裂的畸形特征明显不同。最明显而易于比较的畸形表现当属上唇裂隙的范围,因其简单、易于观察、记录、分类以及对手术设计有一定的指导意义,从而成为目前较为流行的对唇裂畸形分类的依据。但经国内外学者长期的临床实践经验证明,仅仅依靠这一对唇裂裂隙程度的分类法指导手术设计和操作尚显得较为笼统和粗糙,与手术设计缺乏明确的对应关系^［3］,使术者,即使是经验丰富的术者,也时感棘手。为此,不少学者在现有分类方法的基础上,对唇裂的其它畸形特征进行了大量研究,但至今尚未能找到一种与手术设计直接相关,且能取代现有分类方法的畸形指标。使应根据不同的唇裂畸形特点,选择相适应的手术方法这一从经验中得来的结论始终只能束之高阁,而无具体的指导意义。

　　笔者在对前期研究工作总结的基础上认识到,对唇裂畸形特征的研究会因研究目标的不同而有所不同。以手术设计适应证为研究目的的畸形特征,不应与现有唇裂分类混为一谈,因为对前者不仅要求精确,而且应直接溶入手术设计当中,与手术设计有明确的一一对应关系。而对唇裂畸形的分类,往往包含有包括指导手术设计在内的多方面的功能,二者实难兼顾^［3］。所以,本文在对现有唇裂手术方法几何学解析的基础上,从寻找既能集中现有常用术式设计上的特长,又能直接参与手术设计,且代表着术后上唇形态的指标入手,确定了鼻小柱基部中点与健患侧鼻翼基部至健患侧唇峰的距离两对观察指标作为对唇裂畸形分型的依据,这两对指标恢复的优劣直接反映了术后上唇及唇弓的形态,故较为全面与合理。并有针对性地予以术式设计,从而使设计出的术式与术前畸形特征有了明确的对应关系。

　　3.2　唇裂修复术式的设计与发展

　　唇裂修复术式的设计基本可以划分为两个阶段,从早期的线状设计法发展到以组织瓣交叉换位为主的瓣状设计法。瓣状设计法在经历了早期的矩形瓣设计法后很快进入到近现代的三角瓣设计法。单侧唇裂的修复方法中,Millard法的切口设计更符合对唇裂修复的生理性要求,而Tennison法的设计较符合修复唇裂的几何学条件^［2～4］。虽然,在完全性唇裂中将Millard法在唇上部两侧的定点尽可能向外下方移动,在不完全性唇裂中,将Tennison法在唇下部的定点尽可能向裂隙缘调整,在一定程度上,是可以弥补两法各自在解剖生理学和几何学上设计的缺陷,但同时也有部分丧失了两法在设计上固有的优点,影响了术后的总体效果。如在Millard法中,C瓣不得不设计得过大,愈合又多有不佳,术后患侧唇上部和鼻底区瘢痕较多,不仅妨碍美观,而且极不利于后期对鼻翼、鼻小柱畸形矫正的切口设计与愈合。在Tennison法中,裂隙两侧发生唇峰旋转下降不足和唇下三分之张力过大等。许多学者曾试图综合两法的优点,但终因适应证不具体而未获广泛应用

责任编辑：姚红祥