咪哒唑仑用于颌面外科清醒盲探插管的研究---口腔外科口腔颌面肿瘤口腔肿瘤口腔美容整形拔牙口腔手术唇裂腭裂牙龈癌兔唇牙科整形牙科美容

注:组内与T1比较,*P＜0.05

　　组内与T1时间比较,Ⅰ组在T2时间上出现MAP下降(P＜0.05)、HR变化不明显;Ⅱ组在T3以后MAP和HR均有不同程度的升高(P＜0.05),见表2。两组在T2以后RR较T1有明显下降(P＜0.05),但SpO₂无明显改变,见表3。

表2　循环变化(±s)
Tab.2　The changes of circulation

时间点	MAP(kPa)		HR(次/min)
时间点	Ⅰ	Ⅱ	Ⅰ	Ⅱ
T1	12.3±1.4	11.9±1.1	84.5±11.1	82.8±9.7
T2	10.2±0.9^*	11.4±1.6	81.7±12.4	82.4±11.6
T3	12.4±1.6	14.0±1.9^*	89.2±10.8	93.9±3.6^*
T4	12.1±1.5	13.9±1.7^*	86.9±13.2	91.3±0.2^*
T5	13.5±1.0	14.7±1.2^*	91.7±14.7	97.5±1.7^*

注:组内与T1比较,*P＜0.05

表3　呼吸变化(±s)
Tab.3　The changes of respiration

时间点	RR(次/min)		SpO₂(%)
	Ⅰ	Ⅱ	Ⅰ	Ⅱ
T1	14.5±2.3	15.1±3.1	97.6±1.4	97.1±1.7
T2	10.1±4.4^*	11.2±3.5^*	95.0±3.1	96.6±2.6
T3	12.2±5.3^*	13.8±3.7	95.3±4.0	95.9±2.2
T4	11.5±4.0^*	12.7±4.2^*	95.5±3.2	95.5±3.7
T5	12.6±3.9^*	14.3±3.6	95.4±2.8	96.1±3.4

注:组内与T1比较,*P＜0.05

　　Ⅰ组对插管操作过程遗忘的发生率为65%(13/20),Ⅱ组为5%(1/20),两组间有显著差异(P＜0.05)。

　　气管插管困难在颌面外科手术病人中较为常见。造成气道困难的疾患主要有先天性颅颌面畸形,烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连,创伤、感染、肿瘤造成口腔、颌面畸形或缺损,手术或放疗后引起气道附近解剖结构改变等。对于麻醉前被预测为气管插管困难的病人,原则上应选用清醒插管,忌用全麻药和肌松药,以策安全。所谓“清醒”并非指不用任何麻醉药物,可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物,使病人处于嗜睡状态,保留呼吸并呼之能应。目前,临床上多采用辅助应用麻醉性镇痛药的方法,其不足之处在于镇静强度欠佳和缺乏遗忘作用。咪哒唑仑以盐酸形式存在于水溶液中,效力为安定的1.5-2倍,消除半衰期仅为安定的1/10,在体内经肝脏生物转化后,代谢产物可由肾脏迅速排出体外。咪哒唑仑的这种药理特点使其能维持良好的镇静效果和顺行性遗忘作用,并且无药物蓄积的不良影响,因而适于作为清醒插管的辅助用药。
　　本研究中,Ⅰ组应用咪哒唑仑后,有80%病人在清醒盲探插管开始前已出现嗜睡、仅对呼唤有反应,在插管操作进行过程中,能继续维持满意的镇静效果,其Ramsay score介于2-4分之间,BIS波动于80-90的范围。Ⅱ组未使用咪哒唑仑,则无明显的镇静效应产生。咪哒唑仑的这种镇静作用可有效解除清醒插管病人的焦虑及恐惧心理,使病人能在插管过程中保持合作状态,从而为插管操作提供良好条件。然而,有文献报道咪哒唑仑在镇静剂量上存在较大的个体差异［5］。本研究发现,Ⅰ组中有2例(10%)病人在静注咪哒唑仑后Ramsay score达到5分或6分,产生了熟睡、大声呼唤摇肩无反应的深度镇静作用;另外,还有2例(10%)病人则无任何睡意。这一结果与文献报道相一致。
　　有不少研究认为,咪哒唑仑对血流动力学影响小,但不能降低插管时的心血管应激反应［6］。本文中Ⅰ组病人在应用咪哒唑仑后出现了一过性轻度血压下降,而插管时则未出现明显的血压、心率增高,可能与咪哒唑仑和芬太尼产生协同作用有关。咪哒唑仑对呼吸有一定的抑制作用,表现为潮气量降低和呼吸频率增快,它对呼吸的影响与剂量呈正相关［7］。本研究发现,在镇静剂量下,咪哒唑仑与芬太尼合用后,可使呼吸频率明显降低,其中有3例病人在用药后5min内SpO2降至90%,但采取指令性通气后均迅速好转。这种呼吸抑制主要是因为两种药物对呼吸中枢产生协同效应所致。因此,咪哒唑仑与麻醉性镇痛药合用时,需加强呼吸监测,警惕发生缺氧的潜在危险。