以结果为导向的口腔修复流程再造

2016-12-23 10:12  来源:中华口腔医学杂志
作者:郑东翔

    修复体的质量控制涉及修复设计、基牙预备、义齿制作、试戴和随访观察等环节。在基牙预备和义齿制作过程中,医师和技师的思维模式对最终的修复效果起着至关重要的作用。长期以来,尤其是初学者,习惯于按照教科书等指南要求进行标准量的基牙预备。以越美观越好、越耐用越好,这种艺无止境的临床思维方式追求最终的修复结果。但有时由于缺乏关于可视化治疗效果的术前沟通,患者在修复过程中的参与程度低,从而对治疗效果产生怀疑甚至抵触,影响修复后的满意度。近年,随着计算机虚拟技术的广泛应用,一种有别于传统的遵循义齿"从无到有"正向制作流程的逆向思维方式正逐渐被口腔修复学界接受。思维模式的改变,直接影响到工作流程的改变。

    逆向工程,也称反求工程,是指从实物样件获取产品数学模型、进而开发出同类先进产品的技术,是一个"从有到无,再到有"的过程。对于修复过程而言,理想的状态应是先向患者展示最终的修复效果,患者对这一可视化的效果预测充分发表意见,并与医师的专业设计达成共识后再开始临床操作。即首先明确具体目标,然后反观对比现状,将目标与现状的差距量化并拆分为多个具体步骤,最终逐个步骤分别实现,完成修复。这种以逆向思维为主导的修复过程,是以患者需求和修复体最终状态为导向的。为达到预期的修复效果,医师在整个诊疗过程中最大限度地实现修复过程的指标化、标准化和流程化,以期获得医患双方共同满意的效果,即基于可预测性结果的修复体质量控制。这一理念在前牙美学修复和种植修复中体现得尤为突出。

    一、前牙美学修复

    在传统的治疗过程中,医师首先与患者进行简单沟通,口头告知、形容修复后的状态,得到患者认同后,按照临床操作规范和义齿制作规范进行基牙预备与义齿制作。这是传统正向思维的诊疗流程,由医师主导整个治疗的设计和实施。由于缺乏直观的美学方案呈现,对患者而言,修复后的效果多凭猜测。对医师而言,很多时候对最终的修复效果也并无把握。但如今,更多医师按照基于可预测性结果的逆向思维模式进行修复治疗。

    1.虚拟效果演示:

    数字化微笑设计(digital smile design,DSD)认为口腔医学的治疗目标应同时纳入功能和美观两方面的要求,将治疗重心转移到微笑上。之后,数字化美学设计(digial esthetic design,DED)较DSD更多地纳入了对患者整个颌面部的考量与设计,包括面部五官的比例、相对位置、面下1/3高度及侧面型等。并对治疗结果进行可量化的数字化模拟,最终获得直观的数字化模拟修复效果向患者直观展示。近几年,三维的微笑设计较之前通过Photoshop等软件进行的二维设计有较大的进步。虚拟效果演示即是患者修复后预期效果的展示。

    2.实体效果展示:

    借助诊断/美学蜡型(wax-up)将屏幕中呈现的虚拟效果输出转化为三维实体模型,此诊断/美学蜡型即为预期效果的实体展示,医师可利用其与患者进行更加充分的交流与沟通,可在诊断蜡型上直接修改,最终确定理想的预期修复效果。实体效果展示相当于将屏幕上看到的影像转化为患者可以拿在手中全方位观察的实体模型,更加直观。此技术目前亦被广泛运用于各种复杂修复病例中。

    3.口内效果感知:

    近年,诊断饰面(mock-up)在前牙美学贴面修复中的应用日益广泛,其可直接在口内模拟最终的修复效果,包括修复体的形态与位置等,让患者直接感受到牙齿形态的改变、修复体的唇-齿关系、咬合以及对发音的影响,亦被称为"travel smile" 。医师和技师能借助诊断饰面更直观地观察患者动静态面容下的唇-修复体关系。此时,患者提出的意见对临床治疗计划的修正也更具参考价值。

    经过从虚拟到实体、从口外到口内、从观察到感知的系列过渡,使得最终的修复效果逐步清晰可及。医患双方在基牙预备前对预期结果的高度认同,是以结果为导向的诊疗流程的重要基础。

    4.导板引导预备:

    接下来便可利用诊断/美学蜡型制作硅橡胶导板(index),指导临床牙体预备。由于导板复制了诊断/美学蜡型的形态,通过比较导板和预备体的间隙可清晰判断修复体位置是否正确,空间是否足够,从而指导临床基牙预备。这实际上也是一个先限定目标形态,再逐步实现的反求过程。

    5.计算机辅助设计与辅助制作(computer aided design and computer aided manufacture, CAD/CAM):

    传统的修复体制作由技师依据义齿设计单完成,传递信息有限,加工精度不足。修复体最终呈现的效果较大程度上取决于技师的经验与技艺。数字化复制技术正是依托椅旁CAD/CAM逐渐兴起的一种全新义齿制作模式。首先制取"源"形态的数字印模,将获得医师与患者满意的诊断饰面作为最终目标"源"形态扫描入计算机,随后制取牙体预备后的数字印模。软件自动快速重叠两个数字印模,"源"图像减去预备体图像即可得到最终修复体图像。之后通过CAM快速加工出修复体,实现了从预先设计到修复体完成所有细节信息的完整、高效传递。

    在前牙美学修复过程中,传统的正向思维模式下的修复效果随着疗程时间的推进而逐步清晰,而逆向思维模式是首先明确最终目标并呈现给患者,让患者充分参与最终修复体的设计。当最终修复设计确定后,医师根据最终效果倒推计算为所需各步骤的分阶段目标,并验证其可行性。最终将分阶段目标递进实施,以期达到最初预测的理想修复效果。这一过程实现了预设美学修复的可视、可行和可控。

    二、种植修复

    现代的种植观点强调以最终修复效果为导向的种植技术。要求种植体植入的位置能保证修复体获得最佳的功能和美观,并易于维护。虽然临床操作顺序是先植入种植体,再进行上部修复,但纵观整个修复设计的思维过程,却是在种植手术前先依据最终上部修复体设计倒推确定种植体应植入的位置,而不再单纯由局部骨组织情况确定。这种逆向思维的理念更是在种植导板功能的不断强化上得以体现。

    1.传统导板:

    早期的种植导板在实体模型上应用压膜式技术制作而成,将种植设计较准确地转化到手术操作中,从而实现种植体的准确植入。这一技术的应用,有效地将先根据局部骨组织情况决定种植体位置,再考虑上部修复这一按照临床操作顺序的正向思维模式进行了修正,调整为先确定最终修复体位置再倒推种植体位置,并以此为植入手术导向依据的逆向思维模式。这一理念的实施,大大改善了最终的种植修复效果。但这种主要依赖术前过渡活动义齿上的牙齿排列而生成的种植导板,虽然考虑了修复后的效果,但因无法明确骨组织内的信息,如重要的神经血管走向等,而导致种植体植入的外科风险依然存在。

    2.数字化导板与虚拟种植技术:

    锥形束CT已成为口腔医学中重要的影像检查手段之一,更多地应用于口腔临床疾病的诊断与治疗中,可较精准地采集种植术区颌骨高度、宽度、密度、形态等信息。通过锥形束CT重建三维图像,将数据导入第三方软件后即可预先对术区骨量以及植骨量进行评估、设计和预览,大大方便了术者术前制定合理的植骨方案,进而较合理地完成种植体周围骨缺损修复、牙槽骨高度及丰满度恢复,提高种植术成功率,获得理想的修复效果。基于锥形束CT的发展,近年已有能虚拟设计种植体植入的软件面世,其可根据颌骨的三维解剖结构和咬合关系设计种植体的最佳植入方案,包括种植体的位置、角度、数目、深度,进而根据设计方案采用数字化技术加工制作导板。CAD/CAM种植导板不仅可提高种植修复后的美学效果,优化修复体应力分布,还可降低手术风险,简化手术过程。

    由此可见,种植导板的功能已经有了很大的延伸。即从简单的种植体植入导向过渡到上部结构位置、骨增量设计、手术安全性等一系列的递进导向需求。而此过程同样是以阶段性目标为引导,利用数字化技术将虚拟种植复制到患者口内的反求工程。必须结合后期修复进行术前评估与种植计划制定,才能达到最佳的治疗效果。基于可预测性结果的修复体质量控制理念,首先对术区进行三维重建,应用虚拟种植技术,在虚拟模型上分析种植体合理的植入位置、方向、角度并进行虚拟排牙,使临床医师在术前就对外科操作与后期修复做到了然于心;并通过CAD/CAM快速加工出种植导板,在手术过程中精确定位,使种植修复既满足生物力学要求,又能达到较好的美学效果。近来,方兴未艾的实时导航技术更像是一个动态的导板,利用三维图像和实时追踪,在手术全程实时修正、引导手术路径,做到虚拟信息到实际位点的精确转移配准。实现先虚拟设计展示,后临床操作实施,分阶段逐步拟合最终与预测结果相吻合的修复过程。

    由此可见,修复治疗的临床路径已经由传统的直接在患者口内逐步实施,逐渐演变为首先利用各种方式模拟最终修复效果,从虚拟到实体,得到患者充分认可后再将这种可视化效果复制成最终的修复体。即患者先经历了模拟修复后,再进行实体修复,数字化技术为此提供了强大的技术支撑。

    上述理念在活动类修复中亦有体现。可摘局部义齿确定就位道时,首先制取研究模型,应用观测仪确定共同就位道后,根据观测线划分制作树脂导板,戴入口内,依靠导板引导消除基牙倒凹。使基牙预备更加精确、便捷。在咬合重建中,暂时性修复体的应用亦是逆向思维的重要体现。在为期3~6个月的试验性治疗过程中,咬合的试验性升高,即是对最终颌位关系的预测。在这个过程中患者若有任何不适,可随时调改,直至满意后,再利用数字化复制技术将暂时修复体复制成为永久性修复体,完成修复。

    综上所述,基于可预测性结果的修复体质量控制可以概括为明确结果、倒推计量、风险分散、逐步实施。这种以逆向思维为主导的修复流程,可以使经验性与技术敏感性下降,促使临床操作的流程化、标准化和指标化。值得注意的是,目前这种逆向思维的应用,多集中于形态修复方面。在色彩效果方面,虽然借助影像传输、电子比色仪等手段大大提高了比色效率和色彩还原程度,但距离将事先虚拟设计好的一个复杂的色彩系统真正复制还原到患牙上,尚有一段距离。未来有望借助3D打印技术,将形态与色彩融合。这种基于结果导向的思维方式对术者的设计、想象能力提出了更高的要求,也更需要患者的主动参与。总之,数字化带来的不仅仅是技术手段的进步,更重要的是人们思维方式的转变。它的精准、高效和易推广性,将给口腔修复这一古老而经典的学科带来更多的创新性变革。

编辑: 陆美凤

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