外胚叶发育不全综合征患者口腔修复策略的研究进展

2017-4-18 17:04  来源:中华口腔医学研究杂志(电子版)
作者:李思洁 肖雪 赵玮 阅读量:7248

    外胚叶发育不全综合征(ectodermal dysplasia syndrome,EDs)是一种先天性遗传性疾病,临床上常表现为由外胚叶发育而来的多种组织,包括毛发、指甲、牙齿、汗腺等的发育不全。发育不良的概念是1848年由Thurman首次提出的。1929年,Weech开始以“外胚叶发育不全”命名之,并强调该疾病的三大特征:(1)受损组织均来源于外胚叶;(2)属于发育欠缺;(3)疾病具有很强的遗传性。1971年,Pinheiro提出以4个经典特征作为临床诊断EDs疾病的标准:牙体缺损、毛发异常、汗腺异常、甲发育异常。

    一、外胚叶发育不全综合征的临床表现、分型与发病机制

    至今已发现有170余种不同的EDs临床表型,其经典特征为:指甲肥厚、过角化,毛发稀疏、部分或完全脱发,牙列缺损或牙列缺失,汗腺发育不良或完全缺失。临床上多依汗腺功能将其分为有汗型外胚叶发育不全(hidroticectodermal dysplasia)与无汗型外胚叶发育不全(hypohidroticectodermal dysplasia,HED),以HED多见,患儿常表现出少汗,在炎热夏天尤为明显,热耐受性差,反复低热,泪腺欠发达,泪液减少,其发病率约为1/100 000。亦有人依据其他结构的发育异常,将其分为先天缺指(趾)-外胚叶发育不全-唇腭裂综合征(ectrodactyly-ectodermal dysplasia-cleft lip/palate syndrome,EEC)、睑缘黏连-外胚层发育不全-唇腭裂综合征(ankyloblepharon-ectodermal dysplasia-cleft lip/palatesyndrome,AEC)、成人综合征(acro-dermato-ungual-lacrimal-tooth syndrome,ADULT syndrome)、四肢-乳腺综合征(limb-mammary syndrome)等。

    目前认为,单基因突变为EDs发生的主要内因,且已检测到逾132种不同的突变类型。研究认为,HED的遗传类型多为X染色体隐性(95%)遗传,常染色体显性遗传与常染色体隐性遗传,有汗型外胚叶发育不全的遗传类型则包括常染色体显性遗传与常染色体隐性遗传,发病类型以前者多见;HED患者中,男性明显多于女性,且患病严重程度较高,女性则为致病基因的携带者,通常无明显表型或为表现轻微的患者。

    EDs患者的颌面部表现是口腔医生关注的重点。临床上颌面部常表现出特殊面容,即额部增宽,鼻梁塌陷呈马鞍鼻,面下1/3高度不足,唇厚突出,颏部前突。口内检查常表现为乳恒牙列的牙齿形态与数目的改变,部分患者可表现为少数牙齿的先天缺失,但亦有患者表现为多数乳恒牙的缺失,上颌最常存留的牙齿是中切牙、尖牙、第一磨牙,下颌是第一磨牙、第二磨牙,最常缺失的牙为下前牙。口内仅存的余留牙多呈圆锥形小牙、易碎,由于缺乏倒凹,无法为义齿的固位提高条件,且由于缺少继替恒牙胚,患者即使过了替牙期仍能在口腔检查时发现乳牙的存在。由于腺体的发育不足,唾液量分泌减少,患者容易口干,黏膜易破损。由于患者的咀嚼功能往往较低,无法促进颌骨的正常发育,牙槽嵴常明显低平,对义齿固位带来严峻挑战,且上颌骨的发育不足可使得患者出现Ⅲ类错牙合关系,严重影响面部外形美观。

    二、儿童外胚叶发育不全综合征

    患者的早期修复长期牙列缺失或牙列缺损将导致患儿颌骨发育不足,出现Ⅲ类错牙合的趋势,面下高度明显不足,外形明显异于常人,影响患者正常的咀嚼、吞咽、发音等口腔功能,亦不利于患儿心理健康,因此对EDs患儿进行早期修复无疑是十分重要的。通过早期修复促进颌骨、颞下颌关节发育,改善患者面部外形,建立和谐的颅面骨关系,利于口腔功能恢复,树立患者自信心。一般认为,患儿应该在2~3岁即开始修复治疗,最迟不超过5岁。对于严重的EDs患儿,有学者甚至建议采用镇静剂干预治疗,以尽早对患儿进行修复,减少因无牙对患儿造成的身心伤害。

    1.修复方案的制定及细节考虑:

    早期义齿修复时,患儿的颌骨尚处于发育时期,牙齿亦处于发育、萌出阶段,任何不当的修复操作都可能对患儿的后期治疗产生不良影响,因而对临床医生的要求也往往较高。临床上早期修复设计时,以下几点需加以注意:

    (1)关于乳牙的考虑。大多数乳牙均缺少继承恒牙,即使处于替牙期阶段,牙根仍不被吸收,冠根比例尚佳,有报道认为这类患者乳牙在口内的保留时间甚至可以超过30年。因此,乳牙的保留可以为进行可摘局部义齿(removable partial denture,RPD)修复提供条件,并可提高其固位性与稳定性,亦可延缓牙槽嵴吸收,为后期种植提供基础,甚至减少后期种植体数量。此外有学者建议,低颌乳牙可通过高嵌体修复等恢复咬合关系,既利于清洁,预防食物嵌塞,又利于颌骨发育。

    (2)关于义齿的选择。由于患儿的颌骨尚在发育,牙齿亦处于萌出替换更新中,一般不建议采用固定义齿修复,以免影响牙牙合的正常发育,因此目前多选用活动义齿修复。活动义齿中,以RPD在患者中的满意度最高,其次是覆盖义齿,而全口义齿位于之后,因此,对于口内尚有可利用的牙齿时,应保留牙齿并考虑RPD修复,且义齿制作时,尽量使人工牙的外形与排列与患者年龄相符,并适时更换义齿,如参照同龄儿童,在患儿达到一定岁数时,模拟混合牙列,适时添加第一磨牙、中切牙等。此外,为避免义齿的使用影响患儿颌骨发育,一般建议患儿每3个月复诊,依据患儿口内颌骨发育情况与主观感受,适时更换义齿。遗憾的是,目前多数临床医生仍是凭借经验选择更换义齿的时机,尚未有文献报道相关金标准,绝大多数医生认为应每1.5年更换义齿,因缩短更换义齿的时间无疑可减少义齿对颌骨发育影响的风险,减少义齿材料老化的影响,但因制作过程复杂辛苦,易减小患儿的配合程度同时增加临床医生日常工作量。

    (3)义齿牙合型的选择。尽管仍有不少人采用解剖牙合型进行修复,但亦有学者建议采用舌向集中牙合,并增大下颌中央窝的面积,增大牙运动的自由度,以减小侧向力,减少颌骨的吸收,提高义齿的固位稳定性。由于上颌骨垂直发育不足,后牙缺失,EDs患儿的面高指数(关节点到下颌下缘沿下颌支后缘的长度与颏下点到腭平面的距离的比值)往往明显增大,甚至超过100%,而正常人的面高指数约为80%。义齿设计时需恢复患者面下1/3的垂直高度,以利于颌骨、关节的发育,利于正常的咀嚼、吞咽、发音功能的行使。

    2.螺杆(expander screws)在义齿中的应用:

    早期义齿修复中,由于患儿处于生长发育期,为防止义齿的使用影响颌骨发育和牙齿萌出,往往需要定期修改、重制义齿。但是,重制义齿的过程无疑是艰辛的,同时反复制作义齿可降低患儿的依从性,因此,许多学者正致力于寻找新方法以减少制作次数。Montanari等根据颌骨生长趋势,将RPD分成几部分,并在上颌采用可以横向、矢向调整的三螺杆(three-wayscrew)、在下颌使用可以横向调整的二螺杆(two-way screw)将各部分连接起来,同时在人工牙中放置一种遮光板,以便拍摄X线片时能准确判断人工牙位置,每半年行1次全颌曲面断层片与头影测量分析以观测颌骨生长方向。根据生长情况调整螺杆并行义齿重衬,达到既不需反复重做义齿,又不影响颌骨生长的目的。

    3.生长发育期种植义齿的利与弊:

    随着种植技术日渐成熟,种植义齿的应用亦越来越广泛,且在多类义齿修复中患者对种植义齿的满意度往往偏高。但是,对于处于生长发育期的EDs患儿而言,种植修复并不被推荐。大多数观点认为,随着颌骨的发育,种植体可能出现移位、下沉、包埋颌骨中,不能随生长的颌骨萌出。有学者认为应于女性15岁之后、男性18岁之后,即生长发育停止后才开始种植修复。亦有学者认为最好在20~22岁之后再进行种植修复。考虑到不同人生长发育时间并不完全一致,因而与目前备受重视的年龄相比,牙齿、颌骨的成熟度更需被关注,因此有研究者建议术前检测患者的生长曲线。头影测量分析亦被推荐用于测量颌骨的生长情况。但同时有学者提出,对于严重的EDs患者,为利于颌骨发育、美观及功能行使,生长发育期的种植修复不应成为禁忌。

    这些研究者认为,下颌正中联合区于6个月时关闭,下颌前牙区于3岁时停止侧向生长;全口无牙颌者,不存在种植体下沉问题;早期种植修复可延缓牙槽嵴吸收,为后期正畸治疗提供支抗,故前牙区及下颌后牙区牙列缺损者可进行早期种植修复,但上颌后牙区早期种植修复需慎重。

    三、成年外胚叶发育不全综合征患者的修复

    随着EDs患儿的年龄增长,直至成年,由于其生长发育已基本停止,义齿修复的设计方案往往与儿童时期有所区别,义齿对颌骨发育的影响不再受到过多关注,应更多地去关注义齿对患者所能发挥的价值。一个良好使用的义齿,可以提高患者的咀嚼、吞咽功能,利于患者的发音,减少颞下颌关节疾患发生的概率。多项调查显示,长期无牙颌者双侧颞下颌关节疾患发生率明显增高(约50%),包括盘髁关节异常、关节弹响、关节积液、髁突异常等。但是,长期缺牙的EDs患者,尤其是儿童时期未进行良好修复的患者,与普通人相比,对其进行义齿修复的难度往往高很多。

    1.EDs患者的牙槽骨条件改善:

    EDs患者进行义齿修复面临的第一个问题往往是牙槽嵴低平,为义齿固位带来莫大的挑战。通过外科手术改善牙槽嵴的条件,是提高修复效果的重要方法。目前,临床最常见的方法有前庭沟加深术、上颌窦提升术、垂直牵张成骨术、自体骨移植术、同种异体骨移植术、异种骨移植术等。骨移植术中以自体骨移植术最常用,多选用腓骨、髂骨、肩胛骨,且腓骨、髂骨在大面积颅颌面缺损中使用的效果更佳,能为种植体提供足够体积的骨量(包括宽度与高度)。肩胛骨较薄,常不足以提供足够的厚度。游离皮瓣转移术因其成功率高,术后美观性佳,越来越受亲睐。Deshpande等认为,腓骨游离皮瓣手术是改善此类患者颌骨的最佳选择,并在1例颌骨低平的EDs患者中利用3D技术进行设计后对患者行双侧游离腓骨皮瓣转移术修复上下颌,术后显示修复效果良好。

    2.EDs患者的正畸治疗:

    对牙颌无利,萌出不易,外形不良的埋伏牙,建议外科手术拔除以减少颌骨的吸收,防止邻牙倾斜。但牙弓中即使增加1个牙,对改善患者的面容、提高义齿的固位力与稳定性都很重要。因此,对于埋伏阻生牙、异位萌出但外形较正常的牙齿,可考虑正畸改善牙齿位置,为义齿的使用提供条件,同时减少后期种植体的数量。Yenisey等在1例EDs患者上颌行种植固位钉提供支抗,通过正畸使未萌出的中切牙萌出至正常位置后行RPD修复,术后显示义齿固位效果良好。

    3.EDs患者的义齿修复:

    大量研究显示,活动义齿中RPD与覆盖义齿的固位稳定性较好,患者满意度明显增大,因此应尽量保护余留牙。此外有人建议对余留牙行冠修复,设计最佳冠根比例,同时增设固位设计,既保护牙齿,又为义齿使用提供条件。Yenisey 等在余留牙的近远中轴面增加垂直固位沟,提高固位力,结果显示义齿固位稳定性明显增加。随着复合树脂性能的提高,与冠修复相比其可明显减少对牙齿的损伤,同时患者舒适度较高,因而越来越多的人使用复合树脂恢复锥形牙的外形。Yenisey等在1例EDs患者中选择性使用弹性附着体,并取得良好效果。该患者的第一磨牙与第一前磨牙上均制作弹性附着体,余四基牙以圆锥形牙冠恢复其外形,仅作为义齿修复的垂直终止点,有选择的利用了条件较好的基牙,同时保护其他牙齿。

    4.EDs患者的种植修复:

    随着种植手术的日益发展,成人时期的EDs患者的口腔修复越来越多地采用种植义齿修复,尤其是对于选择固定义齿修复的患者,通过植入适量的种植钉并行义齿修复,从而恢复患者缺失牙,患者的满意度也往往较大。既往临床研究显示,EDs患者的种植成功率与普通人并无差异,且下颌成功率高于上颌。女性骨小梁连通性(trabecular connectedness)更好,提示其种植效果可能更好。但EDs患者编织骨的含量高于普通人,且种植术后3~6个月,编织骨才开始逐渐为层状骨替代,为种植难点之一,也不排除是部分失败病例的原因。需要注意的是,薄龈生物型或附着龈厚度不足的患者发生种植体周围炎的风险明显增高,是种植失败的主要原因。

    有学者认为,部分患者术后出现牙龈增生,不排除为种植体局部慢性炎症、义齿不良接触及种植体周围角化龈增多引起。考虑后期二次手术困难重重,部分种植体可能失败,在经济条件允许的情况下可以适当增加种植体数量。近年来,随着锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)的深入应用,通过术前使用CBCT,可较其他影像学诊断技术更清晰地获得颌骨的长度、宽度及密度,为手术的成功提供条件。

    Wu等在10例EDs患者中引入颧弓种植术,减少了上颌后牙区植骨量,随访显示效果良好。与其他治疗方式相比,颧弓种植术最大的优点在于减少患者上颌后牙区植骨量,直接利用颧弓种植解决牙槽嵴低平的问题。Grecchi等通过随访调查发现,种植支持式固定义齿修复成功率是100%,且未出现种植体脱落,1年内种植体周围骨吸收小于1.5 mm,后期骨吸收每年小于0.2 mm。全口固定义齿修复中,第一磨牙与尖牙的位置的种植尤为重要。此外,Grecchi等建议,固定义齿修复中,除牙冠与牙根条件非常好,且周围骨质足够的恒牙,余牙应均数拔出。目前认为,上颌4~8枚种植体、下颌5~8枚种植体方能为义齿提供足够的支持。

    四、总结

    综上所述,EDs患者终身修复不仅仅是口腔医生应关注的重点,同时也是口腔医生的挑战,一旦临床上得以诊断为EDs,应早期干预治疗。目前,常规的治疗程序是在早期儿童修复中通过早期活动义齿的修复,促进颌骨的正常发育,提高自信心,同时活动义齿可通过定期调改或重做减少对颌骨发育的限制,在义齿的设计中应尽量保留条件稍好的牙齿,且义齿的设计应避免过度影响牙齿的萌出与发育,为后期种植提供条件。

    除非患儿颌骨条件很差,此时可考虑适当早期种植提高义齿固位力,但这一理念尚未得到广泛认可。待患者颌骨发育停止,即成人期,对经济条件允许的患者,尽量采用种植修复联合固定义齿修复的方式,为患者提供更佳的治疗效果,而对颌骨条件不佳的患者,此时可在种植前通过多种外科手术为种植体提供足够的骨量支持。对于成人时期的患者或是具备配合条件的患儿,若牙齿萌出位置或方向异常影响义齿的使用或严重影响患者美观者,可进行适当的正畸矫治。

    总之,只有采取正确的修复方案,通过早期修复、成人修复、种植修复,必要时配合正畸治疗、定期随访等多技术的诊治及多学科合作,为患者设计个性化的治疗方案,才能恢复患者正常的颌面形态,促进颌骨发育与口腔功能的恢复。

编辑: 陆美凤

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