种植义齿修复中过渡义齿的应用现况

2018-7-13 14:07  来源:中国口腔种植学杂志
作者:彭佳梅 王颖卉 程辉 阅读量:40505

    随着现代口腔种植修复技术的不断发展,种植义齿逐渐成为医生和患者重要的修复选择方式。Branemark认为种植体需要4~6个月的零负载愈合期以形成良好的骨结合,之后方可行永久修复。目前,尽管种植体表面处理技术的发展加速了骨结合进程,但患者仍需历经一段缺牙期,其美观、发音和咀嚼功能都受到了影响。在此期间使用种植过渡义齿,就可以恢复患者的美观、发音和咀嚼功能。对于医生而言,种植过渡义齿更是一种重要的诊断和评估工具:评价义齿颜色、形态、位置、咬合、牙周反应、种植体骨结合情况以及整体的美学效果,可为最终种植修复体的制作提供参考。

    本文就种植过渡义齿的应用现况进行阐述,以期为临床医生提供参考。医生应该在制定种植修复治疗计划时就确定好过渡义齿的类型。根据使用的时机,过渡义齿可以分为三种:拔牙后种植手术前使用的过渡义齿、种植手术后未利用种植体支持的过渡义齿以及种植手术后利用种植体支持的过渡义齿。根据患者能否自行摘戴,分为可摘过渡义齿和固定过渡义齿。

    1.拔牙后种植手术前使用的过渡义齿

    由于拔牙后会发生骨的吸收和改建,传统的种植程序推荐等待3个月以上的愈合期再进行种植手术。此阶段使用的过渡义齿,在满足患者美观需求的同时,必须保证不能对拔牙窝有任何压力。在口腔临床中,常于拔牙后行位点保存,以预防及减少牙槽嵴的萎缩和吸收。Conte建议位点保存术后即刻使用压膜过渡义齿,患者每天24小时佩戴并坚持2~4周。2~4周后待伤口初步愈合,如果术区范围较小,此时可改用可摘过渡局部义齿;如果术区范围较大或涉及美学区,可改用固定过渡义齿。

    需要注意的是,可摘义齿的动度可能导致移植物的吸收,因此应尽可能采用固定过渡义齿。软组织由于其粘弹性较硬组织更难以维持最初的形态。当美学区单牙缺失不符合即刻种植适应症时,拔牙后即刻或拔牙后7天内使用粘接桥修复缺牙区,深入拔牙窝1~2mm的卵圆形桥体可对拔牙窝产生适当的支持和维持,减少拔牙窝龈缘周围软组织的塌陷和收缩,有利于后期种植体支持的过渡义齿对牙龈进一步塑形,以获得更好的美学效果。此方法对口腔卫生维护有较高的要求,且要求义齿与对颌牙无咬合接触。

    2.种植手术后未利用种植体支持的过渡义齿

    2.1可摘过渡义齿

    2.1.1可摘局部义齿(Removable partial denture,RPD)式过渡义齿利用卡环、树脂基托等固位,制作简单,花费少,易于调改,适用范围广。当患者存在分散的多颗牙缺失或采用策略性拔牙方案,医生甚至可以利用患者原有的活动义齿,通过增加人工牙或使用软衬材料等方式调整后继续使用。Cortes等报道使用RPD过渡性修复策略拔除上颌患牙的8名患者,在平均观察了21个月后种植体成功率100%,且未发现肿胀、探诊出血等种植体周围软组织炎症;影像学检查也显示了良好的种植体周围骨高度。然而,RPD对于高笑线患者而言美学效果欠佳,且因义齿体积较大而影响发音。

    当患者说话或者咀嚼时,不协调的咬合接触可能对种植体及其周围的骨移植物或软组织移植物产生不良的压力。因此,使用RPD式过渡义齿时应尽量减少修复材料与种植术区的接触。另有文献通过三个月的观察认为隐形义齿总体性能优于传统胶连可摘义齿,然而隐形义齿常利用骨组织倒凹固位,可能对其下方软硬组织产生不良压力,故其长期影响有待进一步观察。

    2.1.2压膜式过渡义齿属于牙支持式义齿,美观性能较好且对种植术区不产生压力,适用于缺牙间隙较小的患者,制作简单快速:首先在石膏模型上选择合适的人工牙恢复缺失牙的形态,再使用透明热塑压膜片进行压模,人工牙经过调磨后成为此类过渡义齿的桥体。然而,由于义齿覆盖牙咬合面,可能导致咬合面快速的磨损,且因为影响患者咀嚼而不宜长期使用。此外由于没有与软组织接触,无法对软组织进行诱导塑形。

    2.2固定过渡义齿

    2.2.1粘接桥式过渡义齿是通过粘接剂将修复体粘固于基牙上。随着微创修复理念的兴起,粘接桥因其不磨牙或少磨牙、椅旁操作时间短、异物感小、美观性能好,在固定修复中应用得越来越广泛,且因对种植术区不产生压力,也越来越多的应用于种植过渡修复。此种修复方式尤其适用于前牙区缺牙间隙较小且基牙牙体及牙周情况良好,患者无不良咬合关系或咬合习惯。

    关于粘接桥式过渡义齿的修复材料,可以是将拔除的天然牙通过调磨后直接粘接于邻牙,也有使用新型固位纤维粘接人工牙于邻牙,也可以是金属翼板粘接桥、全瓷粘接桥以及纤维加强型复合树脂粘接桥。目前,随着数字化技术的发展,CAD/CAM树脂粘接桥因其加工周期短、边缘适合性好、美观性能高等优点而逐渐应用于种植过渡修复,且有文献研究发现具有二氧化硅纳米复合膜涂层的CAD/CAM复合树脂在表面硬度及抑制细菌粘附上具有明显的优势,进一步推动了CAD/CAM复合树脂材料在种植过渡修复中的应用。与传统的固定桥相比较,粘接固定桥固位力较差因而存在脱落的可能性。

    目前,主要通过改进釉质粘接面及修复体粘接面的处理方法、应用全酸蚀树脂粘接系统、提高粘接桥固位体与基牙的密合性等方法来提高粘接固定桥的固位力。金属翼板粘接桥可通过在翼板上预留金属小孔,使树脂粘接剂溢出以获得机械固位从而提高固位力,也便于后期通过超声洁治器工作尖的震动以震松粘结剂从而取下过渡义齿。然而,粘接桥的操作技术敏感性高,在粘接过程中应充分隔湿,注意保护种植术区。

    2.2.2固定桥(Fixed partial denture,FPD)式过渡义齿适用于种植位点邻牙符合全冠修复的适应症。当种植体植入后,可以即刻戴入预先制作好的过渡义齿。由于桥体不与软组织接触,术后对种植术区不产生任何压力。此外,当患者因牙周炎采取策略性拔牙时,可以在种植体愈合阶段利用这些预后差的患牙,预备后作为过渡义齿的基牙,当种植体形成骨结合后再拔除,此时过渡义齿也可以完成由牙支持式转换为种植体支持式。这种修复方式拥有传统FPD的诸多优点,更易于被患者接受,但也存在修复体松动、根面敏感、龋坏等并发症。

    2.2.3正畸方式的过渡义齿常用于前牙区多颗牙缺失,可在两侧的磨牙安装正畸带环,在其腭侧连接金属弓丝。金属弓丝经过前磨牙腭侧牙龈延伸至缺牙区,利用树脂将人工牙粘接于金属弓丝从而制作成桥体。它的美观性能较好,使用较为持久,不影响患者发音且不对种植术区产生压力。当然,这种装置固位非常紧,只能通过专用钳取下;若患者在使用期间未注意口腔卫生,容易发生龋坏。因此这种修复方式在临床上较少使用。

    2.2.4过渡种植体支持式过渡义齿一般应用于牙列缺失或缺牙较多的牙列缺损患者。当永久种植体不能即刻负重时,可以用过渡种植体为固定义齿或覆盖义齿提供充足的固位、稳定和支持,有学者通过数字化种植导板的指导,其过渡种植体支持的过渡义齿经过4个月的负载,成功率达95.7%。使用过渡种植体支持的过渡义齿,能较好的维持患者咀嚼和发音功能,患者舒适度良好,且在永久种植体形成良好的骨结合之前能有效维持骨高度,保护骨移植物及软组织移植物。然而,当患者自身存在某些系统性疾病、种植术区可用骨高度小于14mm或皮质骨的量不足以提供稳定、没有条件植入足够数量的过渡种植体来提供合适的生物力学支持时,不宜使用过渡种植体,且过渡种植体植入位置不当可能对牙槽嵴和永久种植体造成损害。

    3.种植手术后利用种植体支持的过渡义齿

    当种植体植入后,由种植体支持的过渡义齿分为即刻戴入和经过一段骨结合期后再戴入两种。虽然经典的种植体骨结合理论要求种植体植入后有3~6个月无负重愈合期,以保证种植体和骨之间形成骨结合,但研究表明,只要种植体不存在超过100μm的微小动度,即刻负重的种植体仍可形成骨结合。有研究报道,种植体于不同时期开始负重(即刻、早期与传统负重),其修复体存留率、种植体存留率、种植体边缘骨水平改变并无统计学差异;此外即刻或早期负重与即刻或早期修复的临床结果之间也无统计学差异。

    3.1即刻或早期修复技术一般用于牙列缺损中牙缺失数量较少时,尤其是美学区,与对牙无咬接触,主要恢复患者美观及发音功能,患者可以看到预期的修复效果,能更加遵守医嘱。此外,过渡义齿可对种植体周围软组织进行支持和塑形,使最终修复体从过渡义齿塑造的龈沟中穿龈而出获得更好的美观效果,而不是试图强迫义齿戴入由愈合基台塑造的圆形空间。制作美学区种植体支持式过渡义齿,可利用塑料或金属标准临时基台与树脂材料直接制作,也可使用CAD/CAM技术直接切削出个性化基台及临时冠。

    建议过渡义齿使用螺丝固位,既能方便检查种植体的稳定性,也便于调整过渡义齿的形态从而对种植体周围软组织进行成型。牙龈成型临时冠的制作具有特殊的要求,即制作上冠龈颈段应参照邻牙、对侧同名牙颈部的形态,基台水平达龈以下,呈紧密接触状态。

    3.2即刻或早期负重技术一般用于牙列缺失的种植修复,以恢复患者的咀嚼功能及满足患者的美观需求。要求种植体能获得合适的初期稳定性,种植术区有充足的骨量且未进行骨组织引导再生术。一般认为大于35N·cm的扭矩值可为即刻负重的种植体提供适宜的初期稳定性。过渡义齿的被动就位是影响即刻负重种植体早期骨结合的重要因素,应保证种植体与基台及上部结构的精确被动就位。宜采用连杆式支持单颌覆盖义齿或固定义齿修复,使多个种植体稳定连接从而最大限度地减小各种植体松动度,分散力,避免个别种植体过度负重。也有学者建议即刻负重种植体使用螺丝固位型金属支架塑料义齿,该设计中种植体间刚性连接,有效地减少了种植体微动,有利于即刻负重种植体的初期稳定和早期骨结合。

    目前,无牙颌患者种植后即刻负重技术已在国内外取得较为广泛的应用,但应严格把握其适应症。种植过渡义齿是种植修复中十分重要的程序,关系到最终修复体的美观及功能表达。尽管常规制作的过渡义齿在美观和固位方面存在不足,但因其价格便宜、制作简单,仍在国内广泛使用。随着数字化技术的发展,口内扫描制取印模结合计算机辅助设计和制作过渡义齿以更加简便快捷的方式实现可预期的治疗效果,也因此具有更加广阔的应用前景。临床医生应该深刻认识到种植过渡义齿的重要性,了解其种类及相应的适应症,结合患者的实际情况,在种植不同时期为患者选择最为适合的种植过渡义齿。

编辑: 陆美凤

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