儿童第一恒磨牙预成冠修复的临床实践

2021-7-28 11:07  来源:口腔医学研究
作者:田雨婷 程立 阅读量:28158

    第一恒磨牙通常在6~7岁时萌出,是最早萌出的恒牙。因位置、形态以及萌出时间的特殊性,第一恒磨牙在口颌系统发育、咀嚼功能行使、正常咬合接触关系建立乃至全身健康等多方面都起着至关重要的作用。

    龋病、牙齿结构异常、牙髓根尖周病等是第一恒磨牙较常见的疾病,其中龋病最为常见。国内关于7~12岁儿童第一恒磨牙患龋率的报道较多,差异较大,但普遍存在患龋率随年龄增长而上升的趋势。第一恒磨牙初萌时矿化程度低、窝沟点隙深、髓室大、髓角高,且该阶段儿童口腔清洁能力弱,此时极易患龋并进展迅速;同时由于第一恒磨牙萌出时间早,易被家长误认为是乳牙而忽视,错过了最佳防治时间,以至于许多患儿在就诊时其第一恒磨牙已有非常严重的牙体缺损。目前对于儿童第一恒磨牙牙体缺损永久性修复的时机尚无定论,如何更好地保护永久性修复前的患牙应受到重视。

    1.儿童第一恒磨牙牙体缺损修复的治疗现状

    对于由龋坏、牙齿结构发育异常、牙髓根尖周疾病等原因造成严重牙体缺损的儿童第一恒磨牙,若不及时治疗,极易导致咬合关系、咀嚼功能的异常,影响颌面部甚至全身的发育。在对牙体组织进行修复时,其修复方式的选择主要与剩余牙体组织量有关,当窝洞宽度超过颊舌尖距离的2/3或者剩余牙体组织1/2时,应进行冠修复以提供更好的冠部封闭和抗折性。但与成人恒磨牙不同,在对儿童第一恒磨牙进行修复时,还需考虑到患牙萌出高度不足、邻近恒牙尚未萌出、患牙会继续萌出移动等问题,故在大部分文献中建议对此类患牙先行过渡性修复,待时机合适再行永久性修复。

    过渡性修复的目标是恢复患牙的解剖形态、咬合关系以及功能,同时应不影响后续永久性修复、不影响邻近恒牙的萌出、不侵犯牙周组织。目前临床上对儿童第一恒磨牙大面积缺损的常见修复方式为树脂充填、嵌体/高嵌体修复、预成冠修复等。

    树脂充填对隔湿要求高,且患儿不易配合,很难恢复理想的咬合面形态和邻接关系,可能出现食物嵌塞、咀嚼效率低、充填体脱落等并发症。随着计算机辅助设计/计算机辅助制作(computer aided design/computer aided manufacture,CAD/CAM)技术和粘接技术的发展,嵌体/高嵌体在成人后牙修复中应用广泛,近年来也有学者尝试将其应用于儿童年轻恒磨牙的修复中。

    对于儿童第一恒磨牙大面积缺损者,若预备后剩余牙体组织耐受功能状态下的各向力而不致折裂,并能提供足够固位型时,使用嵌体/高嵌体修复有以下优点:(1)CAD/CAM 技术的运用,提高了嵌体/高嵌体的精密度及其与牙体的密合度,同时能获得良好的修复体外形和咬合邻接关系;(2)高嵌体覆盖牙尖,将拉应力改为压应力,大大降低牙折的风险,能很好地保护牙体组织;(3)颜色自然美观,易于患者所接受。

    但嵌体/高嵌体修复也具有一定局限性,如牙体预备技术敏感性高,牙体预备量较大,不适用于缺损较大无法为其提供良好固位型的患牙以及咬合受力大或有磨牙症的患者。与前两者相比,预成冠修复的适应证更为广泛,虽然预成冠修复通常不被考虑作为恒牙的最终修复,但因其能较好地恢复患牙形态、咬合关系及功能,给患牙提供较强的冠部封闭和抗折性,且操作简便,价格较低,在过渡性修复中有着出色的临床表现。

    2.儿童第一恒磨牙预成冠的临床应用

    金属预成冠(preformed metal crowns,PMC)又称为不锈钢预成冠(stainless steel crowns,SSC),是一种适用于单个牙齿修复的预制金属牙冠,通过生物相容性粘接剂粘接于牙体。自1950年报道SSC以来,其在临床上的使用已有近70年的时间。SSC在乳牙中运用广泛,并且技术较为成熟,但在恒牙的应用和相关研究较少。鉴于第一恒磨牙形态不同于乳磨牙,不同厂商推出了恒磨牙SSC,预成的第一恒磨牙形态和多种可供选择的尺寸能够更好地与第一恒磨牙相匹配,同时可通过修剪和卷曲获得合适的边缘。

    恒磨牙SSC在儿童第一恒磨牙的过渡性修复中可以发挥重要的作用:(1)能很好地恢复牙体解剖形态、邻接关系以及咬合功能,有利于引导建立健康稳定的牙合关系,预防因牙体缺损导致的并发症;(2)给患牙提供冠保护,提高牙齿的抗折能力;(3)牙体组织磨除量小,有利于今后的永久性修复。恒磨牙SSC也具有一定的局限性:如有些患者及家属不能接受其金属外观;不正确放置后出现过敏、牙周问题等并发症。

    2.1 儿童第一恒磨牙预成冠修复的适应证

    文献回顾和临床实践,总结出恒磨牙SSC适用于第一恒磨牙以下情况中永久修复前的过渡性修复:(1)严重龋坏,剩余牙体组织无法保证充填修复材料的固位与抗力;(2)严重结构异常,如牙釉质发育不全、牙本质发育不全、磨牙-切牙矿化不全以及氟斑牙等;(3)牙髓治疗后,需进行冠保护者;(4)考虑到发育因素或经济因素,暂时不能进行永久性修复者;(5)树脂充填、嵌体修复等其它修复方式可能失败的患牙,如邻面龋损范围超过线角者或磨牙症患者;(6)等待拔除时机的患牙。

    理想情况下,拔除第一恒磨牙的治疗方案应由正畸、修复、种植等医生联合制定,通常应推迟到8~10岁,并且有影像学证据表明第二恒磨牙根分叉处有钙化影像,此为第二恒磨牙进入牙弓代替第一恒磨牙位置的最好时机,期间可进行预成冠修复以等待最佳的拔除时机。

    对于进行血运重建术、根尖诱导成形术等牙髓治疗的患牙,常需要多次复诊,在治疗期间也应重视对患牙的保护。有文献提及预成冠可用于牙髓治疗期间的患牙,复诊时可从牙合面建立通道,但治疗期间牙合面开窗处封闭材料的选择及其封闭性等问题有待进一步探究。临床实践发现大面积缺损且萌出不足的第一恒磨牙,几乎无法完成预成冠修复,故恒牙SSC不适用于此类患牙的修复。

    2.2 儿童第一恒磨牙预成冠修复的操作步骤和注意事项

    临床操作步骤及注意事项如下:

    (1)口腔检查及准备:如果由于第一恒磨牙的严重疾患,正常咬合关系已受到影响,在进行预成冠修复前需进行必要的咬合调整,如适量调磨对牙合牙,对缺损较大的患牙进行充填等。

    (2)局部麻醉及防护:局麻有助于减少患者手术过程中的不适;尽量在橡皮障下操作,如果无法进行,应注意防止误吞误吸和对软硬组织的损伤等。

    (3)牙体预备:咬合面高度降低约1.5mm;近远中面去除倒凹,不留肩台或悬突,形成光滑的羽状边缘;颊舌面一般不需预备;点线角圆钝,去除锐边,轴面可形成轻微锥度(5°~10°)。预备过程中应注意尽可能多的保留牙体组织,对于活髓牙还应注意对牙髓的保护,第二恒磨牙未萌出时要确保远中留有足够的空间。

    (4)选择合适的预成冠:牙体预备完成后,通过测量牙体近远中径来确定预成冠尺寸。

    (5)试戴预成冠:按照下颌由舌侧向颊侧,上颌由颊侧向舌侧的方向就位;就位后各方向动度应不超过0.5mm,冠边缘位于龈下0.5~1mm且无悬突;脱位方向相反,需要有较强的卡抱感。

    (6)修整预成冠:对于试戴不合适的冠,需进行修整。使用冠剪和缩颈钳修整冠边缘,修整后的边缘应进行打磨抛光,使冠边缘薄而光滑。

    (7)粘固:使用玻璃离子或树脂改性玻璃离子水门汀粘固。粘固前用75%酒精消毒牙面及预成冠,粘接剂填满冠的3/4,轻压或轻咬就位,待固化后使用探针和牙线小心去除多余粘接剂。

    (8)检查:用牙线检查接触点,用咬合纸检查咬合情况,一般不需要调牙合。

    (9)随访:定期随访以观察是否出现并发症(如牙周问题、咬合面磨穿、冠折裂脱落、第二恒磨牙萌出受阻等),待情况允许时更换为永久性修复体。

    2.3 儿童第一恒磨牙预成冠修复的相关并发症及防治方法

    儿童第一恒磨牙进行SSC修复后可能发生牙周问题、冠的磨损或脱粘、妨碍邻牙萌出、影响咬合、继发龋、过敏等并发症。通过文献回顾和分析,总结出导致并发症的可能原因有:(1)边缘适应性较差,可导致微渗漏、菌斑堆积、牙周损伤等问题;(2)残留的粘接剂与龈沟持续接触时,易发生牙龈炎;(3)冠边缘位于龈下过多,侵犯到生物学宽度时,易导致牙槽骨的破坏;(4)冠尺寸不合适,可能会导致冠与牙体不贴合、咬合过高、妨碍邻牙萌出等问题;(5)粘接效果不佳,冠在受力时有动度,容易发生形变,从而导致冠折裂和脱落等;(6)过敏可能与SSC内所含的镍有关。

    为了防止相关并发症的发生,临床医生应在掌握适应证的前提下,严格遵守操作要求:(1)根据患牙情况对冠进行修剪、调整,并将边缘打磨光滑,以形成良好的边缘适应性;(2)待粘接剂固化后应及时清除多余的粘接剂;(3)冠边缘一般位于龈下0.5~1mm 即可,避免形成悬突和侵犯生物学宽度;(4)熟悉牙体解剖形态,牙体预备后对牙体进行测量,选择合适大小的预成冠;(5)对患者进行口腔健康教育和技术指导,保持良好的口腔卫生;(6)定期随访,及时发现并处理并发症,必要时拆除预成冠。

    3.总结与展望

    第一恒磨牙作为牙合关键(occlusal key),对其相关疾病应做到早发现、早诊断、早治疗。若不及时治疗,则可能会对患儿口腔乃至全身的健康造成不良影响。对于严重缺损的儿童第一恒磨牙,一般建议先行过渡性修复,待时机合适再行永久性修复。恒磨牙SSC能很好地恢复患牙形态和功能,为其提供冠保护,且操作简便,价格较低,非常适用于儿童第一恒磨牙的过渡性修复。进行预成冠修复时应严格把握适应证并遵守操作原则,以减少并发症的发生。

    鉴于目前儿童第一恒磨牙永久性修复的时机尚无进行定论,如何对永久性修复前的患牙进行更好的保护是值得进一步研究的重点。本文对恒磨牙SSC在儿童第一恒磨牙过渡性修复中的作用及临床应用进行了详细阐述,以期为相应的临床决策及研究方向提供一些参考和思路。此外,加强恒牙预成冠在恒牙中应用的相关研究,为儿童第一恒磨牙进行预成冠修复提供依据,完善相应的临床诊疗规范,是今后临床工作的一个重点。

编辑: 陆美凤

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