自锁托槽矫治技术的临床应用

2016-5-25 09:05 来源:中国医学论坛报
作者:丁鹏

    自锁托槽最早诞生于上个世纪30年代,70年代末才在国外临床上大量使用,而进入到国内正畸临床,是最近十几年的事情。随着最近十年在临床上的逐步推广和大量应用,大家对于自锁托槽的认知也越来越清晰,然而很多正畸医师曾经有过或现在仍然持有一些关于自锁托槽的误区,丁鹏医师总结了自己十几年来在临床应用各类自锁托槽的经验,已与大家分享过自锁托槽矫治器的分类与特点、临床应用问题与对策等,本期丁鹏医师为大家梳理了自锁托槽应用中最常见的七大误区,供广大正畸医师尤其是刚开始了解和应用自锁托槽的医师参考。

    误区1:自锁托槽一定能通过扩弓效应实现不拔牙矫治

    自锁托槽刚进入国内时,很多医师被这样的观点误导:中重度拥挤的病例应用自锁托槽可以显著扩大牙弓,从而实现不拔牙矫治。在笔者看来,这往往是正畸医师对自锁托槽矫治原理的误读,或者在强大的商业化宣传下,一些人没能坚持住自己的专业立场。

    戴蒙(Damon)医师曾提出自己的矫治理念,认为自锁托槽创造了低摩擦轻力矫治环境,轻力激发患者的口周软组织肌功能,以逐步确立新的牙弓形态。基于此理论,Damon矫治技术被认为可以起到显著的扩弓效应,尤其是后牙弓增宽而前段牙弓宽度保持不变,另外口周肌力的唇挡效应还会防止上下前牙的唇倾,这曾经让很多正畸医师为之一振,自锁托槽似乎是一款“神器”。实则不然,2009年发表在《美国口腔颌面正畸正颌杂志》(AJODO)上的一项前瞻性随机对照临床研究已经证实,自锁托槽和传统托槽相比,托槽种类对切牙倾斜度、切牙位置、尖牙宽度等指标均没有影响。国内的一些研究也陆续证实自锁托槽用于不拔牙矫治时依然会发生上下前牙的唇倾现象,无论传统托槽还是自锁托槽,都会产生牙弓宽度的增加。因此,自锁托槽不是神奇的扩弓矫治器,很多不拔牙矫治依然会表现为前牙的唇倾以及对软组织侧貌的破坏。对此,正畸医师应该坚持正确的专业立场,切勿迷信夸大的商业宣传。

    很多医师喜欢把拔牙矫治与否和是否应用自锁托槽相关联,实际上,拔牙矫治和不拔牙矫治有各自的适应证,在临床上考虑的因素很多,而自锁托槽仅能作为一种固定矫治的手段,绝不能成为主导矫治方案拔牙与否的主要因素。

    因此,我们在临床中选择合适的适应证非常重要,对于软组织侧貌直面型或者凹面型的患者,尤其是上下牙弓狭窄或后牙明显舌倾的患者,可以尝试进行不拔牙矫治,也许能取得比较理想的矫治结果。

    误区2:自锁托槽一定可以节省后牙支抗

    牙齿移动需克服矫治系统的摩擦力,自锁托槽创造了低摩擦的矫治环境,使得采用轻力就可让牙齿移动。根据差动力的理念,轻力可以让前牙产生更多的移动而后牙移动较少,这也就意味着应用自锁托槽有可能节省支抗,但这也绝非定数。虽然国内一些关于自锁托槽拔牙矫治能否节省支抗的临床研究结论有所不同,但也只能说是针对各自的研究对象而言,研究材料和方法对结果会产生影响,结论也只能针对本研究成立。临床上影响支抗控制的因素很多,而自锁托槽仅仅是创造了低摩擦轻力矫治的条件,且不同原理(主动/被动)或不同设计(宽度、材质、工艺、自锁结构)的自锁托槽所构成的矫治系统摩擦力也不尽相同,因此,自锁托槽绝不是给支抗控制上了“保险”,正确合理的使用是必不可少的前提条件。即使如此,后牙支抗仍会丢失,对需要最大支抗控制的病例,仍需借助其他辅助支抗控制手段,如微螺钉种植体支抗、口外力等,这一点必须清楚认识。病例1为双牙弓前突病例(图1~5)。该患者减数四个4,应用DamonⅢ自锁托槽,一步滑动法关闭间隙,未采用任何辅助支抗控制手段,治疗后前牙回收明显,软组织侧貌改善显著,说明该病例应用自锁托槽在一定程度上节省了后牙支抗,但后牙支抗仍有丢失,侧貌改善并未达最佳效果。

    病例1


图1 治疗前面像,患者女,18岁,主诉前牙前突;疗程共18个月

图2 治疗前口内像

图3 治疗中口内像

图4 治疗后口内像

图5 治疗后面像

    误区3:自锁托槽无法打开咬合

    自锁托槽一般体积小巧,一方面粘接在牙面上降低了托槽对牙齿的有效作用面积,另一方面托槽间距的增加使得弓丝弹性增加、刚度减小,导致打开咬合确实要比传统托槽困难一些,很多在临床上经常应用自锁托槽的医师都会有此体会,但并非无法打开咬合。目前在临床上打开咬合主要依靠的还是硬度较大唇弓的摇椅型弓丝,这需要循序渐进的过程,最终也能取得理想的效果。此外,还有很多可以借助的手段,例如平面导板、种植体支抗、多用途弓等。

    误区4:自锁托槽不能有效排齐牙齿,精细调整困难

    自锁托槽一般宽度较窄,托槽的准确定位粘接是临床上的难点,也是取得完美效果的关键。在临床上很多正畸医师没有掌握好托槽粘接这一基本功,因此在排齐牙列或调整咬合方面可能会遇到一些问题,最终却归咎于自锁托槽,这实属不该。这有些类似曾经风靡一时的舌侧固定矫治技术,曾被人诟病有种种缺陷,这很有可能说明你还没有真正熟悉并掌握好这项技术。虽然自锁托槽对扭转牙的矫正存在一定劣势,但还是有很多技巧可以应对这些问题(参看另文《自锁托槽应用中的常见问题和对策》)。自锁托槽发展至今,作为一项并不算新的矫治技术,并没有因为自身的一些不足而逐渐淡出医师的视野,反而越来越展现出强大的生命力。病例2为舌侧自锁托槽减数磨牙矫治病例(图6~11)。该患者减数14、26、34、44,应用非凡舌侧3D自锁托槽,治疗后上下牙列排齐,前后牙咬合关系理想,舌侧固定矫治而且应用自锁托槽,上下前牙拥挤明显,单侧减数磨牙,这些都构成了矫治的难点,却取得了理想的治疗效果。因此临床上很多医师有时候抱怨某种矫治技术或材料不给力,事实上更多的是应该反省自己是否真正掌握了这项技术。

    病例2


图6 治疗前面像,患者女,22岁,主诉牙齿拥挤不齐,疗程共36个月

图7 治疗前口内像

图8 治疗中口内像

图9 治疗中口内像

图10 治疗后口内像

图11 治疗后面像

    误区5:自锁托槽拔牙矫治没有优势

    拔牙矫治关闭间隙,目前绝大多数采用的是滑动法,一些医师认为发生在第一磨牙与第二前磨牙处托槽与弓丝之间的摩擦力对滑动机制影响最大,对于第一磨牙是颊面管的情况下,传统托槽与自锁托槽的区别仅在于第二前磨牙处的摩擦阻力,自锁托槽在降低摩擦力方面没有优势,因为传统托槽可以通过松结扎来降低第二前磨牙的摩擦力。实际上,持有这种误区也是源于对矫治系统摩擦力的不了解,从而产生以偏概全的理解。矫治系统的摩擦力是一个非常复杂的研究课题,绝不能简单理解为单颗托槽的摩擦力,而要对矫治系统整体研究。实际上目前体外摩擦力研究实验几乎不可能完全模拟口腔中的实际情况,牙齿滑动移动过程中一个非常关键的问题就是尖牙的远中移动,即使在一步滑动法关闭间隙中也不可避免会涉及该问题(图12)。自锁托槽宽度一般比传统托槽小,更易发生倾斜移动,牙齿移动过程中摩擦力的被动状态范围较大(请关注以后推出的《自锁托槽的摩擦力》),从这点来说也可以有效降低矫治系统的摩擦力,而这正是传统托槽无法比拟的。有些医师还认为主动式自锁托槽摩擦力大,甚至与传统托槽相差无几,然而即使是主动式的自锁托槽例如Quick,槽沟的边角也做了扩大的设计处理(图13),目的也是为了降低移动过程中的摩擦力,这点设计上的革新看似微不足道,但影响却不容忽视。此外,与传统托槽相比,自锁托槽绝不单单是降低摩擦力方面的优势,还具有无需结扎、椅旁操作时间短、治疗舒适度高等很多优势(请参看另文《自锁托槽的优缺点》)。

图12 尖牙传统托槽:传统托槽的宽度较大,允许自由倾斜的被动状态范围很小,因此更容易进入摩擦力较大的主动状态;而且尖牙托槽的传统结扎方式也增大了滑动过程中的摩擦力

        图13 Quick自锁托槽:虽然是主动式自锁托槽,但槽沟近远中边角的开放设计,增大了托槽的被动状态范围,这也是降低矫治系统摩擦力的一种方式

    误区6:自锁托槽可以缩短疗程

    很多医师在应用自锁托槽时发现排齐牙列很快,就认为自锁托槽可以大大缩短疗程,这也成了向患者推荐并打动患者的一个重要优点。事实果真如此吗?请参看笔者归纳总结的几项国外研究报道(表)。由上表可以看出,在循证医学证据等级最高的前瞻性随机对照研究中,自锁托槽和传统托槽在治疗时间上并没有差异,也就是自锁托槽并不能显著缩短疗程。实际上,在临床上影响矫治疗程的因素有很多,不能单凭某一种矫治器就可以缩短疗程。但是笔者十几年来在临床上大量应用自锁托槽的体会就是自锁托槽未必能缩短疗程,但的确可以延长复诊间隔。因为自锁托槽独特的设计原理,取消了传统结扎,也就不存在弹力结扎圈的降解变性问题,结扎力值稳定没有衰减,矫治力持续,这就为适当延长复诊间隔提供了有利条件。笔者有很多常年在国外工作、学习的患者,经常是间隔半年甚至更长时间前来复诊,治疗的进展和结果并没有受到影响(图14)。

表 自锁托槽与传统托槽矫治时间的相关研究

图14 粘接全口矫治器后间隔七个月复诊,上下牙列已经基本排齐

    病例3为双牙弓前突病例(图15~19)。该患者减数四个4,应用SPEED自锁托槽,一步滑动法关闭间隙,采用微螺钉种植体加强支抗控制,治疗后前牙回收明显,软组织侧貌改善显著,因患者在外地上学,每四个月复诊一次,疗程虽长达29个月,但复诊次数仅仅11次。

    图14为一名在英国工作的患者,因上下牙列拥挤、侧貌突回国求治。减数四个第一前磨牙,采用Quick自锁托槽矫治,粘全口矫治器后第二天即返回英国,间隔七个月后第一次复诊时,上下牙列已经基本排齐;临床上应用自锁托槽时适当延长复诊间隔的重要前提是患者的良好配合,包括认真维护口腔卫生和避免矫治器脱落。

    误区7:自锁托槽是一种不同于传统直丝弓的新型矫治技术,但优于传统直丝弓矫治技术

    传统托槽和自锁托槽都是正畸医师的矫治工具,作为实现矫治目标的不同手段,各有特点和优劣,不能简单而论,在临床应用中优势的体现有时需要医师的经验和技巧,并非仅仅靠矫治器自身就一定能体现出来。自锁托槽矫治技术源于直丝弓矫治技术,是其分支和发展,原理相通,矫治程序相同,只是由于托槽结构设计的不同,具体的应用特点和细节略有不同。

    病例3

图15 治疗前面像,患者女,18岁,主诉牙突嘴突,疗程29个月,复诊11次

图16 治疗前口内像

图17 治疗中口内像

图18 治疗后口内像

图19 治疗后面像

编辑: 陆美凤

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