骨性Ⅱ类错牙合牙合青少年的颞下颌关节结构异常及其对矫治的影响

2017-8-9 15:08  来源:中华口腔医学杂志
作者:房兵 阅读量:1245

    遗传或环境等多方面因素可导致下颌骨升支或体部发育不足,主要表现为下颌骨短小,下颌位置后缩。下颌发育不足不仅影响面部侧貌,对口腔功能如咀嚼、呼吸、语音等也可产生不利影响,易引起咬合创伤、牙龈炎、牙周炎等口腔疾病。青少年下颌发育不足临床较常见,其中大部分患者可通过矫形治疗导下颌向前,促进下颌骨发育及髁突改建,进而纠正错牙合畸形,改善侧貌,获得面部美学和功能的双赢。

    颞下颌关节内紊乱(temporomandibular joint internal derangement,TMJID)指关节盘-髁突关系异常,表现为关节盘前、外或内移位。骨性Ⅱ类错牙合导下颌向前能否成功,很大程度上取决于颞下颌关节,特别是髁突的生长和改建;髁突的生长改建能力,除受年龄影响外,颞下颌关节结构正常与否也起关键作用。已有研究显示,TMJID表现为可复性或不可复性盘前移位时,易引发髁突发育不足,进而导致下颌支长度、体部以及后面高变短、前面高不增加,腭平面和下颌平面的后部更聚拢,使上颌磨牙高度降低,前、后颅底变短,覆盖增加,前牙开。可见TMJID时患者症状与下颌骨发育不足的骨性Ⅱ类错牙合相似,因此临床中有必要进行鉴别诊断,并探讨骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID的治疗方式。现结合文献和笔者研究,分析骨性Ⅱ类错牙合青少年中TMJID的分布情况,并进一步探讨TMJID对导下颌向前的矫形治疗疗效的影响,以期为临床提高矫治效果,降低治疗风险提供参考。

    一、骨性Ⅱ类错牙合青少年患者颞下颌关节结构异常的构成

    1.骨性Ⅱ类错牙合青少年中TMJID的比例较高:

    Toll等发现,正畸患者TMJID的患病率较高,缘于研究对象中Ⅱ类错牙合较多,因此认为有必要使用MRI评估患者关节状况。Gökalp用MRI研究青少年各类错牙合的关节盘移位情况,结果显示,Ⅱ类错牙合中TMJID的患病率比其他类型错牙合显著增高。笔者课题组也进行了类似研究,选取255例正畸初诊的连续病例(男性80例,女性175例,年龄10~34岁,平均21.2岁),并排除有颞下颌关节症状、关节外伤、肿瘤及其他先天性颅颌面畸形等情况,MRI结果显示,骨性Ⅱ类错牙合TMJID比例[78%(75/96)],显著高于骨性Ⅰ类[61%(54/89)]和骨性Ⅲ类[67%(47/70)],提示TMJID与骨性Ⅱ类错牙合有密切关系。也有学者研究了TMJID与矢状向和垂直向骨面型的关系,结果显示,骨性Ⅱ类错牙合伴高角骨面型患者或单独高角骨面型错牙合发生严重TMJID的可能性显著增高且没有性别差异。基本一致的研究结果提示,正畸医师在矫治骨性Ⅱ类错牙合时需重视诊断和鉴别诊断,区分骨性Ⅱ类错牙合中TMJID的患者,规避盲目设计治疗计划所带来的风险。

    2.青春期后骨性Ⅱ类错牙合TMJID的比例显著高于青春期前患者:

    笔者课题组又根据年龄将301例患者分组,结果显示,10~14岁组关节异常占比[40%(23/58)]显著低于15~19岁组、20~24岁组、25~29岁组、30~34岁组[分别为74%(57/77)、76%(70/92)、65%(37/57)和71%(12/17)],提示关节结构异常的比例在生长高峰期后明显升高,此时常是青少年正畸结束前后,此现象值得正畸医师关注。此外,青少年下颌后缩的矫形治疗多在10~14岁,虽然此年龄段关节结构异常可达40%,但仍显著低于青春期后期各年龄组,正畸医师需关注长疗程治疗后患者可能进入TMJID的高发病期。不同年龄组TMJID患病情况的差异值得关注,至今鲜见报道,而笔者研究的病例数较少,具体机制尚需大样本量研究探讨。

    二、关节盘前移位对青春期下颌骨矫形疗效的影响

    对于生长发育高峰期或高峰期前青少年,骨性Ⅱ类错牙合下颌发育不足的基本治疗方法是功能矫形治疗。Herbst矫治器是有效的功能矫形方式之一,主要矫治机制是利用牵引杆将下颌骨被动固定于下颌前伸位行驶功能,髁突在关节窝内被动牵拉至前下位,使下颌骨、髁突和关节窝均受牵张力的作用,骨和软骨受刺激而生长改建。矫治前后下颌骨髁突和关节窝的生长改建是下颌后缩能否成功矫治的关键。动物实验证实,功能矫治器前移下颌后髁突和关节窝生长并发生适应性改建,实现下颌骨生长;有学者发现,Herbst矫治前无论是否存在TMJID,矫治后关节盘位置均无明显改善或恶化。功能矫形治疗可成功矫治青春期下颌骨后缩,治疗骨性Ⅱ类错牙合。但青春期后骨性Ⅱ类错牙合中TMJID的患病率超过50%,同时也有部分骨性Ⅱ类错牙合以TMJID为致病因素。因此,矫形治疗对骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID的矫治效果值得关注。

    1.Herbst矫治骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID以下颌前牙槽骨前倾和上颌前牙后退为主要变化且下颌骨未见明显生长:

    Kinzinger等报道用固定式功能矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合并未诱发TMJID,固定式功能矫治器对治疗前有关节盘移位的骨性Ⅱ类错牙合的TMJID有一定改善作用。Herbst治疗骨性Ⅱ类错牙合,可内收上颌及上颌前牙,刺激下颌骨髁突水平向生长,促进下颌骨前移形成上下颌骨Ⅰ类关系,并促进关节窝向前下改建。Herbst未见引起髁突骨骼、关节囊周围肌肉及关节位置的改变,对于可复性盘前移位患者,治疗后关节盘可以被重新复位;对于不可复性盘前移位或关节盘完全移位出关节凹的患者,Herbst无复位作用。有学者对骨性Ⅱ类错牙合进行Herbst矫治后随访4年,发现矫治后患者TMJID的患病率与健康人群一致,因此认为Herbst治疗对关节的长期稳定性无不良作用。笔者课题组借助MRI将骨性Ⅱ类错牙合分为关节正常和TMJID组,使用Herbst进行矫形治疗,结果显示,矫治后两组磨牙Ⅱ类关系均获得矫正,但TMJID组矫治后上下颌骨矢状向关系的改善程度比关节正常组显著差;此外,TMJID组矫治后上前牙后退增加,舌倾度的变化显著大于关节正常组。Herbst矫治骨性Ⅱ类错牙合的疗效可靠,关节正常组矫治后有明显的下颌骨向前生长,两组均可促进和改善上下颌骨矢状关系不调,获得正常的覆覆盖,Ⅰ类磨牙关系,改善软组织侧貌,这与其他研究结果一致。但骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID组覆覆盖的改善,主要通过上前牙内收和增加舌倾获得。

    2.Herbst治疗未能刺激骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID组患者髁突骨生长:

    Herbst治疗骨性Ⅱ类错牙合可引起下颌骨较大幅度的咬合跳跃,这种变化对关节的影响是研究的热点,有学者报道Herbst治疗后关节盘回到治疗前位置,Herbst治疗不引起任何关节盘错牙合位的不良反应,相反Herbst可用于治疗关节盘前移位。Pancherz等随访骨性Ⅱ类错牙合Herbst治疗6和32年后患者,22例32年后有3例发生了骨关节病,6例有关节弹响,1例发生关节痛,因此认为Herbst对关节无伤害作用。Baltromejus等发现Herbst对下颌骨的作用主要表现在髁突垂直向和矢状向骨量的增长,即髁突变高变宽推动下颌骨向前下生长。关于骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID使用Herbst矫治的文章较少,Kitai等对青春期骨性Ⅱ类错牙合伴骨关节病的Herbst矫治结果显示,矫治后下颌骨向前下迁徙,髁突和关节窝的上后面有骨质沉积。笔者课题组得到类似结果,关节正常组Herbst矫治后髁突高度显著增长;而TMJID组矫治后髁突高度未见明显改变,但也未见髁突变短和骨质破坏或吸收。就髁突-关节窝关系而言,关节盘前移位组矫治后髁突明显前移,更靠近关节窝中间,该组在矫治前由于关节盘前移位导致髁突位置靠后,关节前间隙增宽,矫治后关节间隙指数处于正常值范围内,即关节盘前移位组矫治后髁突-关节窝关系未见异常。Chintakanon等发现,Herbst矫治后6个月髁突有回到原来位置的趋势,对于髁突和关节窝的位置关系,仍需长期随访。就关节盘-髁突关系而言,Foucart等报道功能矫治器可能造成关节盘前移位,而较多学者发现矫治前关节盘-髁突关系正常的骨性Ⅱ类错牙合,Herbst矫治后并未见盘前移位;也有学者认为功能矫治后关节盘不移位或轻微向后方移位。笔者研究结果显示,关节正常组在Herbst治疗后关节盘-髁突关系保持正常,未发生盘前移或后移,TMJID组Herbst矫治后关节盘-髁突关系未得到矫正,仍然处于治疗前的位置,未发生显著变化;即Herbst矫治未见对TMJID有治疗作用,也未加重TMJID。但缘于相关研究较少,这个具有争论性的问题需要谨慎对待,需要更多的研究结果证实。

    总之,下颌骨发育不足的骨性Ⅱ类错牙合畸形存在明显增高的关节结构异常比例,高角垂直生长型错牙合也存在显著增高的关节结构异常比例,因此,正畸医师应关注青春期骨性Ⅱ类错牙合的TMJID,其与正畸疗效相关。对骨性Ⅱ类错牙合关节正常者,可在青春期通过Herbst矫形治疗有效促进下颌骨生长,改善上下颌骨的矢状向不协调和覆覆盖,获得良好的直面型侧貌;对骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID者,可在青春期通过Herbst矫形治疗内收上前牙以矫治骨性Ⅱ类错牙合,改善上下颌骨的矢状关系不协调并减少覆覆盖,但Herbst治疗不能刺激下颌骨发生明显生长,TMJID患者Herbst矫治后未见异常的关节盘-髁突关系病情加重,也未见髁突骨质被破坏,Herbst对TMJID也无治疗作用。因此,对于骨性Ⅱ类错牙合伴TMJID者,在明确诊断的情况下,可进行矫形治疗以改善骨性Ⅱ类错牙合,已有文献一致认同Herbst矫治不能刺激伴TMJID的骨性Ⅱ类错牙合患者下颌骨生长,但可调节上下颌骨达到Ⅰ类关系,对轻度可复性盘前移位可能有帮助,但对不可复性盘前移位则无治疗作用,也对关节无伤害。

编辑: 陆美凤

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