精准医疗下骨性Ⅲ类错牙合牙合正畸正颌联合治疗

2017-9-25 09:09  来源:中国实用口腔科杂志
作者:赵震锦 郑雪松 王丽萍 赵瑞 刘帅 阅读量:3003

    精准医疗的概念在2011年提出,因美国前总统奥巴马在2015年1月国情咨文中正式提出启动精准医学计划而受到瞩目。精准医疗是指根据每例患者的个体特征“量身定制”治疗方法(方案),是根据患者对某种特异性疾病的易感性差异、患者可能发生疾病的生物学和(或)预后差异、对某种特异性治疗的反应性差异等,进行亚群分类的能力。口腔精准医学更加强调疾病的精确分类、诊断,以及针对性和有效性的精准预防及精准诊治。

    骨性错牙合畸形正畸正颌联合治疗主要涉及精准诊治,对每例患者的颅颌面骨骼及软硬组织特征进行全面诊断分析,充分了解患者的个体特征,并结合其主诉确定治疗目标,量身定制治疗方案,从而达到良好的治疗效果。对于骨性Ⅲ类错牙合,临床医生除了着眼于骨骼的矢向异常,还应通过数字化三维重建精确测量患者的骨骼关系及牙齿代偿,结合多导睡眠监测确定睡眠呼吸状态,通过肌电图检测咀嚼肌肌力,通过T-scan检查咬合力,对患者的颞下颌关节、牙周状态、呼吸道及骨骼三维关系进行全面了解及评价,制定个性化的方案,提高矫治疗效,达到精准医疗的目的。

    1.关节考量

    口颌系统是由关节、肌肉、咬合及神经系统构成的整体,颞下颌关节的盘突髁关系及髁突位置非常重要。错牙合畸形易伴发颞下颌关节紊乱(TMD),骨性Ⅲ类患者中TMD发生率为7%~11%。因此,在正畸正颌联合治疗开始前,应对关节状态进行充分评估,必要时进行磁共振成像(MRI),以判断盘突关系。Jung等根据关节盘移位程度对460例成人患者分组测量骨骼关系,结果表明,骨骼矢状关系及垂直向关系对颞下颌关节位置及形态均有影响,骨性Ⅱ类及高角型患者关节盘不可复性前移位发生率明显高于骨性Ⅲ类患者,因此高角型骨性Ⅲ类错牙合牙合畸形患者要特别关注关节状况。目前对于成人TMD提倡以保守治疗为主,应坚持以患者付出最小代价而获益最大为原则,将提高患者生活质量,恢复关节功能作为最重要的治疗目标,采取个体化、程序化及逐步升级的原则。

    虽然以往研究包括循证医学研究均认为,正颌手术对骨性Ⅲ类错牙合关节盘位置无影响,对于存在关节症状的患者,无论术前是否进行关节治疗,正颌手术对TMD症状均有缓解作用,但如果患者治疗前存在明显关节症状,首先应采取保守治疗,待关节状态稳定后再开始正畸正颌联合治疗,必须采取髁突手术者也可与正颌手术同期进行。骨性Ⅲ类患者的髁突相对较大,关节间隙相对较小,能对咬合提供更多的支撑,由于咬合障碍的存在,骨性Ⅲ类错牙合患者经常存在正中关系位与牙尖交错位的不协调,关节位置有偏前位的趋势。

    临床上,患者髁突的位置可能存在前移或者后移。如不先进行调整,在正颌手术后,由于关节周围的肌肉位置恢复正常,牙齿咬合障碍消失,关节可能自行调整位置,导致咬合及面型出现异常,如关节无自行调整,也有可能出现TMD症状。因此,矫治或正颌手术前应通过CT判断髁突位置,如存在前移或后移,应先进行关节去代偿,通过板先将髁突位置恢复至正中关系位,然后在此基础上进行正畸及手术方案的制定,以达到术后的稳定。

    2.牙周考量

    正畸治疗会在牙齿上施加矫治力以移动牙齿,在此过程中牙槽骨的改建不仅受正畸加力方式和唇舌肌平衡的影响,还受牙槽骨形态的限制。牙齿必须在健康的牙槽骨中移动,因此应对患者牙槽骨形态、牙周状况及预后做出精准评估。对于成人骨性Ⅲ类错牙合牙合畸形患者,首先应请牙周医生评估牙周状态,牙周炎进展期不能进行正畸正颌联合治疗,必须进行相应的牙周基础治疗,包括洁治及刮治,必要时配合牙周手术。牙周治疗结束,牙周状态稳定3个月后才能开始正畸治疗,在正畸治疗过程中也应定期进行牙周复诊,评估并维护牙周状态,保证牙周健康。牙龈炎症、牙龈菲薄、角化龈宽度狭窄等均易在正畸过程中引发牙龈退缩,在唇颊向组织较薄弱区域比较容易存在骨开裂,舌倾的前牙更容易发生骨开窗及骨开裂。

    对于骨性Ⅲ类错牙合牙合畸形而言,下前牙由于舌倾代偿,唇侧骨壁薄,术前矫治需要大幅度唇颊向直立牙齿,加重了牙龈退缩及牙槽骨吸收,排齐拥挤牙齿后邻接点下方易出现黑三角。因此,正畸治疗前必须对牙齿唇侧的牙龈及骨皮质进行评估。如存在牙龈退缩、牙龈菲薄严重,单独行正畸治疗难以改善牙周状态,应通过预防性牙周手术扩增附着龈,临床通常采用Miller分类对牙龈退缩状态进行评估,通常认为Ⅰ类及Ⅱ类比较适合进行牙龈手术,可考虑冠向复位瓣及结缔组织瓣移植以进行软组织增量。

    随着锥形束CT(CBCT)的广泛应用,临床医生可对患者初始牙槽骨状态进行比较准确的评估,从而判断牙齿的生理移动极限。如存在明显的牙槽骨菲薄、缺失,或骨开窗、骨开裂,可考虑进行骨增量手术,如自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨移植及自体牙骨粉移植等,有效增加牙齿唇侧牙龈及牙槽骨厚度,为正畸牙齿移动提供良好的生理环境。正畸治疗前对牙龈及牙槽骨状态进行预后评估,如牙槽骨吸收比较严重,牙齿排齐后在牙齿邻接点下方可能出现黑三角,要告知患者,做好知情同意,以免出现纠纷。关注创伤,尽量采用轻力矫治,使错位牙排入适当位置,并适当压低牙齿,如出现黑三角问题,可通过邻面片切增大邻接点面积,减少牙槽嵴顶与邻接点的距离,减少黑三角。

    3.呼吸道考量

    上气道与口颌系统关系密切,上下颌骨构成了气道的部分骨性支架,对气道通畅产生较大影响。不同矢状及垂直骨面型对上气道形态及舌骨位置均有影响,Ⅱ类患者的舌咽矢状径显著小于Ⅲ类,而高角型患者气道比低角型气道狭窄。骨性Ⅲ类错牙合牙合畸形患者通常气道较通畅,但对于高角病例及就诊时已存在打鼾肥胖患者应高度警惕,治疗过程中尽量避免施行下颌后退等易造成上气道矢状径进一步减小的治疗方式,避免医源性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的发生。应在术前对患者睡眠呼吸状况进行评估,必要时进行睡眠呼吸监测。进行手术方案设计时,应充分考虑术式对气道的影响。

    骨性Ⅲ类错牙合采用的术式中,上颌骨前移能够扩大气道,有时被用于治疗OSAS,而下颌骨后移手术对气道的影响尚存在争议,双颌手术可能增大或不改变气道宽度。由于正畸正颌联合治疗会改变气道周围的软硬组织结构,可能会对气道产生显著影响。在围手术期,由于手术及插管等会造成软组织肿胀,产生一过性的气道狭窄,因此应对患者的气道状况进行评估,术后对气道进行监测,避免呼吸暂停的发生。此外,对于唇肌无力及舌位置异常患者,应积极进行肌功能训练,增加口周肌力,调整舌的位置,增加术后稳定性。

    4.术前正畸

    术前正畸包括3个内容:排齐整平牙列、协调牙弓宽度、去代偿。

    4.1排齐整平牙列

    骨性Ⅲ类错牙合除骨骼位置形态异常外,也常伴有牙列排列不齐及咬合关系异常。需要进行模型分析,测量拥挤度,根据拥挤度确定排齐方法。上颌牙列拥挤通常拔除第一前磨牙,如果拥挤度不大,建议采用种植体支抗并拔除智齿;下颌拥挤度不大通常不拔牙,拥挤度大建议拔除第二前磨牙以维持下前牙突度,也可拔除智齿,采用种植体支抗后移磨牙以解除牙列拥挤。牙齿去代偿时,上前牙的舌侧移动需要间隙,下前牙的唇向直立会提供间隙,此外,上颌如果进行扩弓也会提供一定间隙。因此,拔牙与否不能仅仅根据拥挤度决定,须综合考虑。

    4.2牙弓匹配

    术前矫治非常重要的一步是使上下牙弓宽度匹配。牙弓宽度的测量可以采用Andrews口颌面协调六要素的第三要素,即颌骨及牙弓的宽度,在上下颌后牙牙根位于牙槽骨中心的前提下,上颌基骨宽度与下颌骨相协调,上颌第一恒磨牙舌尖间的宽度与下颌第一恒磨牙中央窝之间的距离相等。骨性Ⅲ类错牙合有上牙列狭窄趋势,因此,上颌通常需要适当扩弓,如上颌骨狭窄过于严重,需要外科辅助骨皮质切开术,以增加牙槽骨宽度。

    4.3牙齿去代偿

    骨性Ⅲ类错牙合颌骨位置关系在三维方向均存在异常。因此,牙齿的代偿也是三维方向。矢状向上前牙唇倾、下前牙舌倾;垂直向由于下前牙及上颌第二恒磨牙通常无对牙,通常会伸长,导致异常Spee曲线;横向由于上牙弓通常存在狭窄,会导致后牙反、舌尖下垂。因此,牙齿去代偿也需要在三维方向上进行,使牙齿位于牙槽骨中心,在垂直向及矢状向均排列到预计的理想位置,并取得良好的横曲线。矢状向通常需要上切牙舌向移动、下切牙唇向移动,以消除牙齿代偿,但一定要对唇侧牙槽骨进行评估。上前牙应根据唇侧的牙槽骨丰满度决定上切牙舌向移动的牙齿移动方式是倾斜移动还是整体移动,并配合必要的冠唇向或舌向转矩。如上切牙位置过于唇倾,即使无拥挤也可考虑拔除第一前磨牙以回收前牙,或拔除智齿,通过种植体支抗回收上牙列,下切牙通常需要唇向倾斜移动。

    术前正畸通常需要进行Ⅱ类牵引以进行有效的矢状向去代偿,只有进行彻底的去代偿,才能充分移动骨块,获得良好的术后面型。垂直向方面,整平曲线非常重要,对于骨性Ⅲ类错牙合而言,下前牙在唇向直立去代偿的过程中,Spee曲线整平比较容易,但上颌后牙区的反向纵曲线调整非常困难。在粘接托槽时就应该开始注意,第二恒磨牙的颊面管应稍向方进行粘接,通过后倾弯及水平曲等方法将第二恒磨牙向龈向调整,以整平曲线。横向应早期注意协调牙弓关系,通过弓丝宽度进行调整,可配合必要的交互牵引以直立后牙,调整宽度。但在进行垂直牵引的过程中要注意横曲线,配合后牙的冠舌向转矩以避免舌尖下垂。

    5.手术优先

    传统正畸正颌联合治疗术前正畸需要较长时间,患者手术前通常软组织面型变差,咬合不良,与其希望尽快改善面部美观的需求相反。2009年,日本学者Nagasaka等提出了手术优先的概念,并成功应用于临床。手术优先的核心在于,如果患者牙列拥挤不严重,牙弓宽度无明显不调,牙弓曲线比较平整,模型外科显示不进行正畸治疗仅通过简单的调即可达到相对稳定的后牙咬合关系,就可以先进行正颌手术,术后能够建立一个可治疗,然后通过术后正畸调整剩余的错牙合畸形。对骨性Ⅲ类错牙合而言,由于唇侧肌肉力量的影响,下切牙唇向直立去代偿比较困难,严重的骨性Ⅲ类患者上颌第二恒磨牙因无对牙,压低及整平曲线也比较困难。手术优先能迅速解除患者的面部美观问题,并通过术后的区域加速现象产生快速的牙齿移动,大大缩短矫治时间。由于术后软组织已回复至正常位置,异常肌力已经去除,因此牙齿的去代偿也相对容易。手术优先的方法目前已大量应用于骨性Ⅲ类错牙合患者,并取得了良好效果。

    在精准医疗环境下,对于骨性Ⅲ类错牙合牙合畸形正畸正颌联合治疗而言,要以数字化技术为手段,在精确测量骨骼位置及形态异常的同时,关注牙周健康,保证治疗后气道通畅,维持患者盘髁突关系,尽量使髁突处于正中关系位,并使牙齿达到功能,达到口颌系统的美观及平衡,保证术后长久的健康与稳定。

编辑: 陆美凤

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