青少年进展期髁突特发性吸收的多学科联合治疗

2017-11-8 11:11  来源:中国实用口腔科杂志
作者:张丹 刘欢叶 周青 阅读量:1885

    髁突特发性吸收(idiopathic condylar resorption,ICR)特指临床上病因及发病机制不明确的髁突吸收,是一种罕见的以髁突骨吸收为主要临床表现的关节退行性病变,表现为以髁突骨关节面破坏为主的一系列炎症反应。髁突体积减小、下颌后缩,严重影响患者的美观以及咀嚼、吞咽、言语、呼吸等重要的生理功能。同时,由于常伴有难以忍受的慢性疼痛,多数患者存在不同程度的心理问题,严重影响患者的生活质量,一直是口腔临床治疗的难点和重点。

    研究表明,ICR在青春期进展迅速,具有一定的激素依赖性。在这一时期采取切实有效的治疗措施,不但能够迅速控制疾病的进展,避免形成严重的骨畸形,而且能够最大限度地保留髁突的正常形态和功能,有利于疾病的长期稳定和口腔功能的恢复。青春期是临床治疗ICR的黄金时期。

    1. ICR的病因及发病机制

    ICR作为一种严重影响患者美观及口腔功能的疾病,一经发现便引起了国内外学者的广泛关注。目前,关于ICR的病因并不十分明确,其可能的病因可以归纳为以下几个方面。

    1.1 激素水平

    ICR主要影响生长发育期的青少年,其男女发病比例约为1:9,部分患者存在遗传史。Wolford等认为,颞下颌关节腔内的生物化学环境受激素水平的调节,其分泌异常会导致滑膜组织增生。滑膜产生的破坏性物质使得关节盘周围的韧带组织出现结构破坏,造成关节盘前移位,滑膜随之向前移动覆盖在髁突表面,从而产生髁突骨皮质的破坏和吸收。与其他原因引起的髁突吸收不同,ICR患者的髁突吸收系由内而外产生,其特征为髁突骨皮质及纤维软骨下陷。

    1.2髁突缺血性坏死

    一些学者认为,作用在髁突后斜面、髁突周围韧带以及关节盘后区之间的病理性压缩力阻碍了髁突血运循环,致使髁突发生无菌性坏死吸收。MRI检查显示髁突为黑色无信号影像;CT检查有时可见局部少量异常骨组织的增生。错畸形以及关节盘位置异常促进了疾病的发生和发展。因此,一些学者提出了关节盘复位术以及髁突再血管化等一系列治疗方法。

    2. ICR的临床诊断

    详细的病史采集及临床检查,结合MRI、CT等影像学检查、实验室生化检查、同位素锝扫描等手段,可以明确地对髁突的变化及髁突吸收的情况进行评估诊断。

    其主要临床表现为:(1)发病年龄15~35岁,平均20.5岁,青春期进展迅速。(2)女性多发,男女比例为1:9。(3)双侧多见。(4)下颌升支高度降低,下颌骨体部向后下方呈逆时针旋转,骨性Ⅱ类高角面容,伴或不伴前牙开。(5)髁突形态呈扁平细小状改变,骨皮质连续性破坏;髁突颈部骨皮质增厚,骨髓腔狭窄。(6)患者多无明显关节区症状,往往以前牙进行性开、下颌后缩为主诉前来就诊。

    3. ICR的治疗

    由于ICR独特的病理特征,多数学者认为,对于青少年ICR患者,应延长手术时间至25岁,成年期密切随访观察稳定无吸收至少2年,才能考虑手术治疗。青少年时期,在有效控制关节腔炎症的前提下,应采取关节腔注射-稳定性咬合板治疗-正畸治疗-关节盘复位术-下颌牵张成骨为主要治疗手段的多学科联合治疗,以最大限度地保留髁突的正常形态,维持口颌面美观及功能。

    3.1 关节腔注射

    由于ICR病理改变上认为是髁突软骨细胞的炎症反应,造成髁突软骨结构的破坏,进而导致软骨及软骨下组织的丧失。因此,以往的研究大多集中于临床症状的评估、髁突软骨细胞及细胞外基质的改变。以往研究认为,髁突软骨细胞移植是最理想的治疗ICR的方法,并进行了大量的尝试。但移植后的软骨并未形成透明样软骨,失去了髁突软骨的抗压性,不能行驶正常的生理功能。相关治疗的临床开展,仍需大量的基础研究证据。基于ICR是发生在颞下颌关节腔内的一类特殊无菌性炎症反应,因此使用抗氧化剂、非类固醇类抗炎药、炎性细胞因子抑制剂进行关节腔注射,改善关节腔微环境,可以有效地阻断和预防髁突骨关节面的吸收。研究表明,颞颌关节腔内甾体抗炎药可用于减轻关节局部炎症、缓解关节疼痛、增加关节动度。

    但Stoustrup等对皮质激素治疗青少年特发性关节炎的系统评价表明:腔内局部注射皮质激素虽然可缓解疼痛,但长期来讲对下颌生长发育会有不良影响。在上述研究的基础上,有学者开始关注生物功能性制剂关节腔内注射。其中比较有代表性的是自体富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)关节腔内注射。血小板中含有丰富的生长因子和细胞因子,在软组织的愈合和骨组织再矿化中起到了重要的生理功能。血小板中含有丰富的活性蛋白,能够促进巨噬细胞、间充质干细胞、成骨细胞的聚集,因此在清除坏死组织的同时,可有效地促进组织的再生和愈合。PRP是血小板浓度大于1.0 ×106/μL的血浆,其血小板浓度是普通血浆的4~8倍。以往的研究已证实,PRP中含有包括血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、转化生长因子-β(transforming growthfactor-β,TGF-β)、胰岛素生长因子(insulin growthfactor,IGF)等大量的生长因子,具有促进血管生成、抗炎、抗代谢等多项重要的生理功能。但PRP的主要作用在于控制炎症反应,促进巨噬细胞、间充质干细胞、成骨细胞的聚集,诱导髁突软骨的再生,因此更适用于轻中度骨关节病的治疗。对于重度骨关节病,髁突软骨细胞和蛋白骨架大量破坏受损的情况,此方法具有一定的局限性。

    3.2 稳定性咬合板治疗

    对于ICR患者,尤其是存在髁突骨皮质不连续的患者,稳定性咬合板是非常理想的诊断性治疗方法,可以辅助判断ICR处于进展期还是静止期。ICR患者稳定性咬合板为全牙列咬合板,佩戴于上颌,下颌后牙功能尖与咬合板形成稳定接触,前牙区与咬合板轻接触。每6~8周复诊1次,观察功能尖接触情况以及前牙区是否出现咬合分离,从而间接判断患者是否存在髁突的进一步破坏吸收。ICR患者若行正颌外科手术,术后也应常规佩戴稳定性咬合板,以减轻关节腔压力并辅助判断患者术后髁突高度的稳定性。

    3.3 正畸咬合重建,髁突减压

    在上述治疗基础上,对于关节腔炎症反应得到有效控制、髁突骨关节面连续性得到有效改善、髁突高度无明显破坏的患者,针对其平面严重倾斜、髁突受压严重、骨关节面吸收的情况,可通过MEAW技术、种植体支抗技术、隐形矫治技术等综合性手段,重建患者咬合平面和垂直距离,使髁突骨关节面减压,促进骨关节病的修复和改建。同时,稳定的平面也有利于患者在功能运动时正确地进行压力传导,从而避免骨关节病的复发。

    3.4 关节盘复位术

    多数病例在ICR出现之前会发生关节盘不可复性前移位。对于ICR患者的关节盘处理方式,目前仍有争议。许多学者曾报道关节盘前移位与青少年髁突吸收、下颌支高度降低、下颌体长度变短和后面高降低有关。青少年颞下颌关节盘前移位患者在关节镜关节盘复位术后,髁突可出现以增生为主的明显改建,这种改建可能对改善面形有所帮助。Wolford等对于有足够髁突骨量、可保留关节盘的患者,采用关节手术去除增生的滑膜与双板区组织,复位移位的关节盘,并以锚固钉固定于髁突后缘,取得了满意且稳定的疗效。Bodine等对22例9~15岁的青少年女性ICR患者进行了队列研究,并在关节盘复位术后进行了为期1年以上的观察,结果显示:关节盘复位术后,患者髁突的生长发育型趋于正常。也有学者认为,并非所有的关节退行性病变都伴有关节盘移位,因此关节盘手术并非必要。

    3.5 正畸-正颌联合治疗

    以往的经验表明,对于伴有颞下颌关节器质性病变的牙颌面畸形患者,进行正畸-正颌联合治疗时,应考虑同期或先期治疗颞下颌关节疾患,否则会造成治疗结果的不稳定甚至复发。少数面型可以接受、错畸形不严重的ICR患者,可在髁突吸收停止后仅采取正畸等保守治疗,但绝大多数前牙进行性开形成的骨性Ⅱ类高角错牙合畸形,需在关节稳定后进行正畸-正颌联合治疗。对于髁突广泛性破坏甚至完全吸收者,可采用关节重建术。Chung等使用人工假体行关节重建术同期配合正畸-正颌联合治疗,取得了良好的效果。Qiu等在关节镜辅助下对包括ICR在内的122例髁突病变患者行改良耳前入路肋骨肋软骨移植术重建下颌髁突,术后美观与功能良好,未出现永久性面瘫等严重并发症。

    3.6 牵张成骨

    Ow等采用下颌双侧矢状劈开截骨术与下颌牵张成骨术进行对比研究,结果发现:牵张成骨术比下颌双侧矢状劈开截骨术在关节区产生的应力小,并认为原因在于牵张成骨术后升支高度逐渐增加,且关节负荷的增加小于正颌手术。对于需大量前移下颌的患者,Schendel等建议使用牵张成骨的方法逐渐前移下颌,以使机体适应下颌骨较大的前移量,并报道了1例水平前移13.4 mm、垂直向牵引15.6 mm的成功病例。Nørholt等对23例因单侧ICR出现下颌偏缩的严重牙颌面畸形患者(平均年龄15.8岁),在术前观察稳定的情况下行单侧下颌升支垂直牵张成骨术,术后观察1~6年,未见明显颞下颌关节不适,面型改善程度较大,咬合关系恢复良好。与选择在青少年时期进行牵张成骨相比,待成年后行正颌手术治疗,可以减少患侧关节长期潜在的超载负荷影响、简化成年后手术方式的选择,但尚缺乏进一步的试验对照研究。

    综上所述,ICR是一类病因尚不明确的、以髁突软骨及软骨下组织破坏为主要特征的关节腔炎症反应。因此,对于青少年进展期ICR患者,其治疗的主要目标为控制炎症反应,最大限度地保存髁突的形态和功能,预防和避免严重骨畸形的发生。在治疗上应该采取以关节腔注射-稳定性咬合板治疗-正畸治疗-关节盘复位术-下颌牵张成骨为主要治疗手段的多学科联合治疗。对于早期炎症反应比较明显,髁突并未出现明显破坏的患者,应尽快控制关节腔炎症反应,阻断髁突骨皮质的破坏,应以关节腔注射配合稳定性咬合板治疗为主。在上述治疗的基础上,若颞下颌关节腔炎症反应得到有效地控制,髁突骨皮质连续性恢复,可考虑正畸治疗进一步改善下颌运动环境,减轻髁突的压力。若髁突高度出现明显的破坏和吸收,患者存在明显的骨畸形,应在疾病稳定期进行正颌外科手术治疗,以恢复患者颜面美观及功能。

编辑: 陆美凤

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