侵袭性牙周炎的牙周正畸联合治疗

2017-11-27 10:11 来源:中国实用口腔科杂志
作者:王晴萱 田玉楼阅读量:8404

    1.侵袭性牙周炎的诊断和分类

    牙周炎是影响牙周附着组织的感染性疾病,根据临床特征和进展速度可分为慢性牙周炎和侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis,AgP)。AgP具有病情进展快速、牙周组织破坏严重等特征,青年人多见。局限型侵袭性牙周炎(localized aggressive periodontitis,LAgP)发病一般始于青春期前后,患者的菌斑牙石量少,但有深的牙周袋和牙槽骨破坏,常局限于第一磨牙和上下切牙,牙周破坏速度比慢性牙周炎快3~4倍,患者常早期失牙或需要拔除患牙。切牙可向唇侧及远中移位,呈扇形散开排列,出现牙齿间隙,后牙有不同程度近中倾斜,可产生牙合创伤。广泛型侵袭性牙周炎(generalized aggressive periodontitis,GAgP)定义为“广泛的邻面附着丧失,累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗”,临床上常以年龄(35岁以下)和全口大多数牙齿的重度牙周破坏,作为诊断GAgP的标准。

    尽管大多数人认为AgP具有其特征性表现,但临床上与慢性牙周炎的界限仍然模糊。AgP需要牙周基础治疗、手术治疗和辅助药物及多学科联合治疗,维持口腔健康的长期稳定性。AgP可造成牙齿松动、移位,患者往往在发病期间或牙周治疗后由于美观问题到正畸科就诊,这对正畸医生是巨大的挑战,因为随时都有可能面临快速不可逆的牙周支持组织的破坏。因此,正畸医生应该充分了解AgP的诊断和治疗方案,与牙周医生联合进行有效治疗,防范风险。

    2.正畸治疗必要性

    AgP进展快,牙周组织破坏重,牙齿发生病理性移位(pathologic tooth migration,PTM),如前牙唇向倾斜扇形散开、后牙近中或颊舌向倾斜形成异常牙合力与早接触而导致咬合创伤,加重牙槽骨吸收、牙齿过度松动甚至早失,不仅影响到颜面美观,更失去了口腔健康和功能。因此,在牙周系统治疗的基础上应该及时进行正畸治疗,矫治病理性的牙齿移位,恢复到正常生理性牙位,建立良好的咬合接触关系,消除咬合创伤。

    恰当的正畸治疗,不仅能改善美观,恢复牙齿正常的功能,同时有利于维护牙周健康,预防炎症和重建已破坏的牙周组织。改善牙齿倾斜有助于增加骨的平行程度,更好地保持口腔卫生。对于较深的牙周袋和骨缺损,可以使用正畸伸长牙齿提高牙槽间隔高度,以获得更好的牙周支持能力。当然,AgP的正畸治疗对正畸医生来讲是一个很大的挑战,矫治过程中可能发生牙齿松动脱落的风险,因此应与牙周专科医生密切合作,正畸治疗前成功的牙周治疗和正畸过程中牙周健康的保持是关键?正畸治疗是AgP综合治疗中不可或缺的一个方面,能提高疗效与稳定。骨缺损形态是再生过程的关键,牙周正畸间的多学科团队合作,对于制定治疗计划、改善骨缺损形态至关重要。外展伸长的切牙和近中倾斜的磨牙与牙周不同程度的骨缺损有关。对于水平骨吸收,牙周正畸联合治疗非常有效,牙槽骨的高度可以显著提高,牙周健康得到提升。

    3.正畸治疗原则

    3.1正畸治疗前

    3.1.1 详细而全面的牙周治疗计划

    AgP的治疗计划应该由牙周专科医生制定和实施,包括龈上洁治、龈下刮治、根面平整、牙周手术、药物治疗、菌斑监测等。但是,正畸医生在做出正畸诊断和治疗计划前,应熟悉常规的牙周检查,包括牙龈炎症、肿胀、退缩、牙齿活动度以及病理性牙周袋的探诊,并要询问近期是否感觉到牙齿位置的变化或移动,掌握疾病进展情况。

    3.1.2全面的临床检查

    建议使用锥形束CT判断牙槽骨吸收情况,在三维条件下提供量化信息,更细致诊断骨缺损程度,3D模拟技术可更好地进行正畸研究,协助制定详实的治疗计划。有学者发现除了牙周检查之外,血液IgG抗体浓度能够为诊断牙周病种类和决定正畸治疗时机提供一定的帮助。AgP具有复发的高风险,常规检测IgG抗体浓度和微生物检查可严格监控患者牙周状况。

    3.1.3灵活的正畸治疗方案

    AgP患者的正畸治疗难度大,随时可能面临牙周病的恶化,因此,正畸治疗方案需要根据病情灵活制定。正畸过程中要时刻注意牙周评估及牙周治疗后的维护保持,必要时配合牙周手术。在炎症控制良好的前提下,如果治疗的牙齿周围骨组织继续显著减少,仅为保留牙齿而不能改善功能与健康反而使情况复杂化,正畸方案应相应调整,拔除无保留价值的患牙,待日后进行修复或种植治疗等。对于口腔卫生维护较差的患者,应在菌斑控制良好后再进行正畸治疗。多学科团队密切合作,正确评估患者的牙周健康状况,选择合适的正畸治疗时机,做出恰当的正畸治疗方案。

    3.1.4合适的正畸装置

    正畸装置的选择主要从两个方面考虑:口腔卫生维护和力学性能。固定正畸装置和橡皮圈会增加菌斑附着和细菌定植,对患者口腔健康状况不利。尽量选择简单的正畸装置,减少菌斑附着。限制橡皮圈的使用,尽量使用关闭曲关闭间隙。自锁托槽小不需要结扎,有利于维护口腔卫生,摩擦力低,可满足提供持续轻力的要求,因此是目前比较合适的选择。

    3.2正畸治疗过程中

    3.2.1控制炎症

    AgP患者对菌斑和感染的抵抗能力差,菌斑控制尤为重要。研究表明,在牙周组织炎症时牙周膜细胞不会再生,且压力侧退化的牙周组织对于细菌感染无抵抗能力。在炎症存在情况下,正畸移动牙齿会使感染进入骨下袋而增加结缔组织破坏的速度;但在感染控制良好的情况下,移动牙齿不会造成进一步破坏。因此,正畸治疗过程中控制好牙周组织感染最为重要,一般情况下要求每3个月进行一次牙周检查及维护治疗。

    3.2.2调整咬合

    AgP患者最常见的病理性牙齿移位是前牙唇向倾斜伸长以及磨牙近中倾斜,从而导致前牙深覆牙合及后牙咬合关系紊乱,造成异常牙合力及咬合创伤。正畸治疗是通过排齐整平牙列,恢复牙齿的正常生理性位置,重建良好的咬合接触关系,达到消除咬合创伤的目的。但在正畸过程中有必要对个别早接触的牙齿分次进行适当调磨,有助于尽早消除咬合创伤,减轻牙齿的松动度,保护牙周组织,防止牙槽骨进一步吸收。如果咬合创伤和错牙合畸形是AgP的主要因素,那么正畸一牙周联合治疗是最佳选择。

    3.2.3生物力学原则

    (1)细丝轻力:牙槽骨高度降低使牙齿阻抗中心根向移动,牙齿易于倾斜,整体移动难度加大,因此正畸力的控制应该更加精细。力值大小应参考根面剩余牙槽骨量和牙周组织附着量,使用最适合的轻力,力值较大会造成坏死和病情加重。低摩擦自锁托槽与超弹性弓丝的组合是不错的选择,可以提供持续轻力,也有建议使用片段弓技术达到轻力治疗的目的。

    (2)保护磨牙支抗:牙齿移动方式包括直立近中移动的磨牙,AgP常累积第一磨牙,应该考虑增强后牙支抗。Fukunaga等建议使用微小种植体加强支抗。不推荐头帽的使用,因为上颌磨牙牙周组织减少,使用横腭杆会增加菌斑在磨牙表面的堆积而影响菌斑控制。对于牙周损伤组织如何保持支抗有多种方法,临床较多应用种植体增强支抗。另外,对于牙列重度拥挤的患者,尽量避免前牙在剩余牙槽骨中大规模移动,可以尝试拔除切牙,利于保护磨牙支抗的丢失。

    (3)适当延长正畸加力间隔时间:牙周病患者正畸治疗过程中牙周组织重建时问更长。研究证实,复诊间隔增加到常规的2倍时间,将不发生牙周骨组织或附着组织的进一步丧失。因此,适当延长正畸加力间隔时间有利于防范正畸施力过程中牙周组织丧失进一步加重。

    4.正畸牙齿移动方式与牙周组织改建的关系

    4.1整体(或倾斜)移动牙齿进入骨内缺损区

    4.1.1非拔牙矫治

    对于磨牙周围存在骨缺损的病例,正畸移动有可能增加骨缺损进一步加重的风险。动物实验研究显示正畸移动限制结合上皮根向长入,减少牙周袋深度。但正畸移动不能完全抑制长结合上皮的附着,因此对于骨缺损严重的磨牙,牙周再生手术如引导组织再生术(guided tissue regeneration,GTR)应在正畸开始前进行。牙周手术治疗后开始正畸治疗,在感染控制良好的前提下,不会危害牙周软组织的修复。正畸移动牙齿在炎症存在情况下会使感染进入骨下袋增加结缔组织破坏的速度,但在龈下牙石和菌斑控制良好的情况下不会有进一步的破坏。临床上,周围存在骨下袋的牙齿只有在影像学或临床证据上显示牙周破坏被完全控制的情况下,才能将牙齿移入骨缺损区。

    正畸治疗有可能促进牙周组织修复再生。牙周缺损的修复方式包括牙龈结缔组织分化成熟、在暴露根面上形成长上皮结合及少量新生结缔组织。牙齿进入骨缺损区可以增强牙周骨组织再生,但存在争议。Geraci等在猴子实验中发现,牙齿整体移动进入骨缺损区可形成牙周新附着。但Polson等在正畸移动牙齿进入骨下袋缺损区的研究中未发现新的结缔组织附着形成。另有研究发现,直立或整体移动牙齿进入骨下缺损区后附着水平丧失。

    4.1.2拔牙矫治

    对于无保留价值的严重骨缺损和根分叉病变的第一磨牙,可以考虑拔除,近中移动第二磨牙和第三磨牙,关闭拔牙间隙,牙槽骨可以发生良好的修复重建。通过影像学和临床探诊检查,如果第一磨牙存在近中缺损的三壁骨袋,可以预测拔牙后骨缺损愈后较好而不损伤牙槽骨边缘高度;如果骨缺损为一壁骨袋,骨充盈的可能性降低,建议拔牙后早期正畸治疗,1个月内进行预后较好,避免长期缺牙发生牙槽嵴萎缩。第一磨牙拔除3~6个月后影像学上再评估骨充盈度,牙槽骨嵴颊舌向宽度保持良好,足够支持第二磨牙。McLain等报道了LAgP第二磨牙近中移动进入缺牙3年之久的第一磨牙拔牙窝,颊舌向牙槽骨宽度变窄,不足以容纳第二磨牙,治疗后影像学显示第二磨牙近中处仍存在骨缺损,与拔牙后牙槽嵴萎缩有关。

    4.2牙齿移出骨缺损区(包含伸长移动和直立移动)

    4.2.1伸长移动

    对于存在一壁或二壁骨下袋的牙齿,存在较大正畸风险,依靠传统牙周手术治疗难度也较大,远期效果不确定。在排除牙合创伤的前提下,建议正畸牵引配合牙周治疗。正畸牵引牙齿伸长属于牙周辅助性治疗,主要用于冠延长术和消除角形骨缺损且不损伤邻牙附着水平。牙齿伸长移动可以促进牙周组织再生,在不损伤邻牙附着组织的前提下减轻骨内缺损,这种治疗效果在临床和组织学都有证据。对需伸长牙齿进行根管治疗,安装临时冠,并磨除临时冠至标记线,牵引该牙齿伸长至与对颌牙接触,后期进行修复。研究显示,牵引后龈沟变浅,牙龈炎症减轻,牙槽骨嵴和牙周膜增宽,牙骨质增厚,骨高度增加,根尖处牙骨质变少,更多牙槽骨形成。正畸牵引联合牙周手术可以解决复杂的临床问题,例如龈宽度不足的情况。有研究显示,正畸牵引能使龈缘和膜龈联合冠向移动,可以达到牙齿伸长移动距离的80%和52.5%。

    牙齿伸长移动过程中,釉牙骨质界至牙槽嵴顶的距离保持不变,如果不希望骨边缘和附着组织随牙齿伸长移动,可以正畸牵引与嵴上纤维切除术相结合。AgP患者抗感染能力差,反复环切会增加牙周感染的机会,应谨慎选择。Mimarashi等提出,对于严重牙槽骨吸收的患牙,可利用正畸牵引,使根尖部的牙槽骨以及退缩的牙龈随牙齿移动而拾向生长,尽可能恢复骨量和软组织形态,之后拔除患牙,为植入种植体提供更好的牙周条件。

    4.2.2直立移动

    Brown正畸直立移动近中骨缺损的下颌磨牙时发现,软组织和骨组织有显著再生。直立倾斜的牙齿可以恢复正常咬合关系,减轻牙周袋深度,改善牙龈形态。牙齿移出骨缺损区可以促成新骨形成,但成骨能力有限,直立近中骨内缺损倾斜的牙齿,新骨在近中张力侧形成,而没有冠向生成新骨。骨生成与功能性牙周膜伸长形成张力有关,对于骨缺损较重的患者,可以发挥牙周膜的潜力解决临床复杂的多学科治疗问题。牙周再生手术可以在缺损的根面形成新的牙骨质、牙周膜和骨组织,为正畸移动牙齿成骨提供更多的功能性牙周膜,提高正畸治疗的临床疗效,同时正畸矫治力也具有促进GTR修复骨缺损的潜能。

    4.3牙齿压入移动

    将漂移伸长的牙齿压入剩余牙槽骨中。

    4.3.1正畸压入促进牙周组织再生

    动物实验显示,正畸能激发缺损牙周组织的结缔组织产生和附着。Melsen研究显示,边缘骨丧失的成年患者切牙压入可形成新的结缔组织;而Polson等认为,移入缺损区形成半桥粒或假的附着而非结缔组织附着。这一结果可能跟牙周膜有关,正畸矫治力使边缘嵴处的牙周膜伸长形成一个天然屏障,防止上皮细胞长入,促进牙周组织修复。Roberts等认为,正畸力可以有效增强牙周膜细胞有丝分裂的能力从而激活转化潜能,并增加间充质细胞修复受损根面的机会。但正畸压入会使龈上菌斑进入龈下,应严密监控患者口腔卫生。

    4.3.2牙周手术时机的选择

    4.3.2.1先行牙周手术

    对于骨缺损较重的病例先行牙周手术可以减少正畸治疗风险。Corrente等认为,采用正畸压入结合牙周手术治疗前牙区骨缺损可显著提高附着水平,增加骨量。Re等报告了相似的病例,在正畸压入牙周受损的患牙后,牙龈退缩减少50%;在较轻的环形骨缺损区,正畸压入牙齿可以改善骨缺损。然而以上临床效果不可预测,即使在炎症控制良好的情况下,正畸压入有可能使长结合上皮进入骨重建的位点,在有深牙周袋的情况下加深骨缺损。治疗的最终目的是恢复美观和功能,阻止牙周破坏,再生牙周组织,改善牙齿预后。先行再生|生牙周手术治疗相对来说更加安全和可预测,因此有学者建议先行GTR手术治疗,再正畸压入牙齿口。但目前关于AgP术后正畸的临床病例报道较少,对远期疗效也缺乏进一步跟踪。

    4.3.2.2先行正畸治疗

    窄而深的骨内袋为GTR的适应证,骨下袋过宽则效果差。有学者认为,牙齿压入可以改变骨缺损区形态,增加血液循环,为牙周再生手术提供更好的条件,对于缺损牙周组织的愈合有利。因此,对于深而宽的弧形骨吸收,建议先行正畸治疗,同时在压入过程中改善骨缺损形态,有利于后续再生手术的临床效果。对于GTR效果较差的水平型骨吸收,可通过正畸压入和环切术相结合的方法改变骨缺损形态,为GTR提供更好的条件。

    4.3.2.3嵴上纤维环切术

    嵴上纤维环切术最初主要用于减轻正畸治疗后的复发问题,包括手术刀片插入龈沟离断牙齿周围上皮附着以及进入牙周膜间隙同时切断越隔纤维,从而破坏生物学宽度,维持牙槽骨的高度不随牙齿移动而改变。施捷等研究发现,先行嵴上纤维环切术再正畸压入,比直接压入牙齿牙槽骨嵴顶高度显著提高。压入牙齿造成牙槽骨嵴顶降低与生物学宽度相关,压入有可能导致结合上皮的长入,牙颈部牙周膜区域增宽和牙周袋加深,会造成边缘骨的吸收。因此,破坏结合上皮的移位可以保持骨的稳定,甚至重建。

    AgP患者的骨缺损类型、缺损的深度和宽度、剩余骨壁数量,都是评估正畸风险和牙周再生的关键。对于骨缺损较重的患牙,剩余骨壁数量的减少代表再生潜能降低,灵活运用正畸矫治力和牙周手术以获得更好的临床疗效。

    5.与美学相关的考虑

    30%~50%的中重度牙周炎患者都存在病理性牙齿移动(PTM),AgP患者表现更为严重。PTM往往造成龈乳头丧失形成“黑三角”,影响前牙“微笑美学”。Tarnow等认为,邻接点到牙槽骨嵴的距离(contact point-crest ofbone,BC-CP)≤5 mm时,仅有2%的患者存在“黑三角”;当BC—CP=6 mm时,44%发生;而当BC—CP≥7 mm时,会增加到73%的发生率。通过正畸一牙周联合治疗,降低邻接点至牙槽骨嵴顶的距离,减少相邻牙根间的距离,改变牙齿形态,都有助于龈乳头重建。在理想状态下切牙接触点应在龈缘和切端的中点,对于牙冠形态异常邻接点偏向切端的情况,通过邻面去釉根向移动接触点以减小“黑三角”。对于重度牙周炎患者,牙周诱导骨再生联合正畸邻面去釉或关闭间隙使邻接点根向移动十分必要;精确定位正畸托槽,防止牙轴异常,有助于避免“黑三角”加重。

    GTR术后早期正畸的美学考虑:对于美学区域存在牙齿病理性移位、龈乳头缺失和骨内缺损,传统方法是在牙周组织彻底愈合之后进行正畸治疗,这将导致长时间推迟正畸。有报道表明,GTR术后两周,在未完全恢复的牙周组织内进行正畸牙齿移动,能起到引导软组织修复的作用,让牙龈更好地适应新的牙间关系。

    6.结语

    正畸-牙周联合治疗可提高AgP的临床疗效和远期稳定性,极大地改善功能和美观。正畸治疗的前提是牙周组织恢复健康,良好的牙周基础治疗和牙周手术可降低正畸治疗的风险,正畸治疗有助于维护牙周健康。临床上应该依据个性化设计、细丝轻力、严格控制菌斑、全程全面监测的原则进行正畸治疗。正畸治疗前、治疗过程中、完成治疗后都需要严密监控病情。尽管AgP患者的正畸治疗具有难度,多学科综合治疗仍为临床复杂病例提供了希望。

编辑: 陆美凤

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