阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的口腔医学研究现状

2018-7-16 11:07  来源:全科口腔医学电子杂志
作者:孟志玲 王小琴 阅读量:8651

    阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea,OSAHS)以睡眠期间严重打鼾和呼吸反复停止为特征,严重影响患者生活质量和社会接受性,是一种发病率较高且具有潜在致死危险却易被轻视的复杂疾病,引起了多个学科的重视。

    1. OSAHS患病情况

    国外报道睡眠呼吸暂停综合征在中年人群中其患病率约为2%~4%,30~60岁人群中OSAHS女性发病率为9%,男性为24%,并且发病率随年龄增长而升高。四个大样本流行病学调查资料显示以呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnoea Index,AHI)≥5次/小时估计OSAHS患病率男性为17%~26%,女性为9%~28%;以AHI≥15次/小时估计OSAHS患病率男性为9%~14%,女性为2%~7%;在我国上海市进行的一项大样本人群调查保守估计人群OSAHS患病率,按AHI≥5次/小时为标准,30岁以上人群OSAHS发生率为20.39%,结合日间Epworth嗜睡量表(ESS)评分≥9分为标准,保守估计人群OSAHS患病率为3.62%。随着国内外学者对OSAHS患病率的流行病学调查的扩大,OSAHS越来越受到人们的关注。

    2. OSAHS的影像学研究

    OSAHS的诊断有多种方法,主要根据病史、体征和多导睡眠监测(polysomnography,PSG)结果。ESS评分≥9分,AHI≥5次/小时,查体见上气道任何部位的狭窄及阻塞可诊断为OSAHS。而影像学检查如X线、CT、MRI等作为重要的辅助检查方法,可应用于OSAHS的诊断和病情分析。

    2.1 X线头影测量

    刘月华等通过对100例无鼾人群上气道及周围结构的X线头影测量研究,建立了正常中国人上气道结构的参考值。进一步研究发现OSAHS患者群体具有Ⅱ类高角的典型颅面结构特征,表现为下颌后缩、下颌体短、升支短、ANB角和下颌平面角增大。OSAHS患者颅面结构的异常改变了气道局部骨性结构和上气道周围肌肉附着及张力的大小,影响上气道的稳定性。同时其对OSAHS患者的上气道测量发现,OSAHS患者口咽部上气道间隙狭窄;患者软腭、舌体长度和厚度截面积增加,软腭和舌均较正常位置直立,相互接触长度增加。口咽剩余面积较正常人群剩余面积小,舌根部位置较低。表明患者上气道和周围结构形态异常密切相关。肯定了借助X线头影测量系统分析患者颅面硬组织和上气道的必要性。

    2.2 MRI

    李向东等通过83名成年无鼾男性上气道和周围组织形态的磁共振数据研究,建立了3个年龄段即青年(22~29岁)、中青年(36~45岁)、中老年(46~57岁)组无鼾男性人群上气道和周围组织形态的参考值。郭泾等通过问卷调查和整夜多导睡眠监测筛选出对31名70~84岁无睡眠呼吸障碍的男性,对其头颈部进行MRI扫描,获得上气道及周围组织的93项正常参考值。高雪梅等MRI研究发现与正常人相比,69.6%的OSAHS患者在清醒时上气道即存在阻塞点。确定OSAHS患者上气道阻塞点的位置,对决定治疗方案和预后有一定的指导意义。以上一系列研究结果为OSAHS的临床诊断和治疗提供了重要的参考依据,在国内外影响较大。

    3. OSAHS的临床治疗

    OSAHS的临床治疗包括手术和非手术治疗。手术治疗包括悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、低温等离子消融术(CPS)、正颌手术等。非手术治疗包括持续正压通气(CPAP)、口腔矫治器治疗(OA)等。研究显示手术治疗远期疗效(1~3年)尚达不到50%,并随时间延长而继续下降,且具有费用高、风险大及严重的并发症等不足。早期OSAHS气道手术的围手术期死亡率报道在0.2%~1.0%,引起窒息等呼吸道并发症以及心脑血管并发症是造成死亡、住院时间延长和花费增加的主要因素。因此,一般建议应放弃对重症者施行损伤大、痛苦重、且有一定危险性和并发症的复杂手术,而改变为CPAP治疗或简单安全的手术取代。另有研究表明,UPPP与OA联合治疗OSAHS的疗效更好,并且患者的睡眠结构得到了更大的改善。CPS的收缩空间有限,对重症者的治疗仍不满意,其远期疗效有待进一步观察。

    持续正压通气(continuous positive airwaypressure,CPAP)是治疗OSAHS的疗效获得了国内外学者的肯定,并认可CPAP是治疗OSAHS的首选方法。CPAP显著改善患者嗜睡、焦虑及抑郁情绪。UPPP、CPS及nCPAP均对中轻度患者有较好的疗效,可由患者与医生根据具体情况作出适当的选择。对于临床不能耐受CPAP治疗和拒绝手术及其他方法治疗OSAHS的患者,OA舒适、无创和易于携带等特点令其在治疗OSAHS上具有优势。

    Ferguson等的研究显示,77%的患者能坚持佩戴1年,Hoffstein通过对口腔矫治器治疗睡眠障碍患者的回顾性研究认为56%~68%的患者能坚持佩戴口腔矫治30个月。以AHI较治疗前降低50%或至5次/小时以下为标准,OA有效率达80%以上。李虹等使用口腔矫治器治疗轻中度OSAHS结果发现患者改善率为100%,重度OSAS患者改善率83.3%。所以口腔矫治器对轻中度OSAHS患者比较适宜,对于重度OSAS患者,OA的效率降低,这部分患者通常是配合CPAP解决出差问题或是拒绝手术等其他方法的权宜之计。但相比较而言,OA比起CPAP和UPPP更容易被患者接受。

    4. 口腔矫治器(OA)的分类

    OA因作用方式和部位不同可分为软腭作用器(Soft palate lift,SPL)、舌牵引器(Tongue retaining device,TRD)和下颌前移装置(Mandibular advancementdevice,MAD)。其中软腭作用器和舌牵引器因患者对其耐受性差及舒适性差,较难被患者接受。相比之下,MAD在临床的使用最为广泛。MAD的作用原理是通过将下颌向前向下移动,一定程度打开腭咽、舌咽,使上气道扩张。其种类多样,因设计方式不同分为一体式、分体式,因材料不同分为凝树脂材料成型、硅橡胶热压塑成型,也有个别制作式等,多达五六十种。

    5. 口腔矫治器的长期疗效研究

    Rose等研究指出,使用口腔矫治器治疗OSAHS的患者,在长期的观察中口腔矫治器对血氧的改善效果减弱,2年的追踪显示口腔矫治器的疗效虽有减弱,但仍有明显疗效。弓煦等采用Bonham的评价标准认为口腔矫治器在短期(1年以下组)、中期(1~2年组和2~6年组)对OSAHS的治疗均有效。但即使在发达国家对口腔矫治器治疗后的定期随访和客观监测也难以实现,获取完整的口腔矫治器治疗前后睡眠监测数据是国内外临床实践中的难题。OSAHS是一种增龄性疾病,随着年龄增加,口咽周围肌松弛,脂肪堆积增加,口腔矫治器治疗OSAHS的疗效随之受到影响。因此,口腔矫治器疗效的长期稳定性有所变化。医生在OSAHS患者的长期治疗中应加强病人随访和追踪,并督促病人及时复诊和更换矫治器,以保证疗效稳定。

编辑: 陆美凤

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