错牙合畸形诊治中侧貌评价的相关研究

    随着社会价值观和审美潮流的不断发展，人们对侧貌的审美意识也得到不断增强。侧貌美感可以影响到一个人的整体面部美感，许多对面部美观的描述都是从侧貌开始的。
    1.正畸矫治对侧貌的影响
    1）拔牙矫治对侧貌的影响
    Sodagar等的研究表明，大众对侧貌的不满往往与他们意识到唇部突度程度有关。Leonardi根据自己多年临床的经验，认为唇的形态和位置对软组织侧貌的影响至关重要，提出了软组织测量方法。Hiroko等研究结果表明，上唇的位置主要受到上颌前牙的影响，而下唇的位置受到上下颌前牙的影响。
    Terry等的研究发现，唇部矢状向的位置关系与切牙的位置密切相关，上切牙切缘中点每移动1 mm，上唇凸点相应移动0.59 mm。切牙内收除了改善唇部突度，对鼻唇角也存在一定的影响。随着切牙的内收，普遍认为鼻唇角增大，上切牙内收越多，鼻唇角的角度变化越大。
    虞菲等强调上颌中切牙的唇舌向倾斜度是影响侧貌微笑审美的主要因素。之前也有研究表明，大多数拔牙矫治的患者面型都能得到改善；但对于口周肌松弛的患者，拔牙失去后方牙槽骨支持作用而比治疗前唇部更加松弛和外翻。由此可见，正畸矫治获得良好的切牙矢状向位置和唇舌向倾斜度是改善侧貌美学和唇部突度的重要前提之一。
    2）非拔牙矫治对侧貌的影响
    对于处于生长发育期的儿童及青少年，临床上通常会通过早期矫治来引导颌骨的发育。吕冬等选择颈椎片示处于C2～C3期的安氏Ⅱ类青少年患者，使用Twin block进行矫治；结果表明矫治前后上下唇与E线的距离、软组织面角（NsPg’-FH）鼻唇角（CmSnLs）面突角（GSnPg’）治疗前后的差值均有统计学差异（P<0.05），表明通过Twin block治疗，上下唇突度改善，软组织颏部向前，鼻唇角增加，软组织面突角增大，患者的凸面型趋向于直面型，鼻、唇、颏趋于协调。
    孟耀等的研究表明下颌后缩的青少年患者在使用隐形矫治器MA治疗后，上下唇同E线的关系明细改善，达到前伸下颌、改善侧貌的目的。张艳艳等对各种早期矫治器临床疗效进行比较分析；Activator与Twinblock及FRⅡ前伸下颌显著；均能明显改善生长发育期及生长发育前期患者下颌后缩面型。由此可见，通过早期矫治，处于生长发育期青少年的侧貌也能得到明显改善。
    2.评估侧貌唇协调性的常用审美平面
    正畸医师在临床矫治过程需要考虑到不同人群对侧貌改变的需求。对于侧貌协调性的辨别和诊断，临床上主要通过以下6种软组织分析法来评估鼻，唇，颏的突度（Ricketts分析法、Holdway分析法、Steiner分析法、Burstone分析法、Merrifield分析法、Epker分析法）。
    1）各种软组织分析法审美平面
    Burstone分析法早在20世纪60年代Burstone就提出除了关注上下唇垂直向的位置关系，充分考虑唇部软组织在矢状向的关系也是必要的。采用软组织鼻下点和颏前点的连线（B线）作为判断唇部突度的平面。鼻下点是上唇和鼻部软组织最低点的交界点。上下唇最突点分别向该平面作垂线，垂线的长度则反应上下唇的凸度（前突或后缩）。选择该平面主要是基于矫治前后，两个标志点不会出现较大的变化。
    Ricketts分析法：通过鼻尖点和软组织颏前点的连线构成E平面，用来分析描述唇部与鼻尖点及颏前点的美观协调性。下唇应该在E线后2 mm，而上唇的位置相对于E线应该在下唇后1 mm，可被视做侧貌正常。对于白种人来说，由于颏和鼻的生长速度要高于唇部的原因，下唇在E线后4 mm是可以接受的。而Burstone认为鼻尖点在生长发育中的变化太大，并不适合作为审美平面的重要标志点。
    Steiner分析法：过鼻部的中点作软组织颏前点的切线，上下唇略位于此线之后（S线）。欧美人群通常用S线作为软组织基准平面，主要由于白种人鼻部高，颏部位置相对靠前，唇相对位置靠后。面型较好的白人，上下唇恰好在该引线上。
    Merrifield分析法：上下唇最突点与颏部的连线（Z线），正常情况下下唇位于此线上或稍后方。该方法使用了FH平面和Z线的夹角来评估侧貌突度，将颅颌面作为整体考虑；但是局限在于没有通过鼻部参考点；在区分安氏Ⅲ类骨性错牙合和正常牙合侧貌时效能极低。
    Holdway分析法：过颏前点和上唇突点的延长线与鼻尖后10 mm相交。该线与NB交角为8° （H线）。H线选取上唇突点和颏前点为标准点，没有通过鼻部任何解剖标志点。而侧貌鼻，唇，颏三部分是相互联系的，因此普遍认为H线对侧貌评价的敏感性较差。
    Epker分析法：经鼻下点与眶耳平面的垂线（Sn┴FH），仅使用鼻下点额外辅以眶耳平面来确定。上下唇突点至鼻底垂线的距离表示唇部突度；软组织颏前点至鼻底垂线的距离表示颏部突度。
    2）不同审美平面敏感性、一致性研究
    由于不同人群的侧貌特点不尽相同，各种软组织测量法用于临床侧貌协调性诊断时，存在敏感性和一致性的差异。国外学者研究表明，“B线”敏感性和一致性最好；“S线”和“E线”可重复性较好。亚洲人群和欧美人群的软组织侧貌特点存在一定差异，差异也主要集中在面下1/3。
    罗卫红等通过56名正常牙合以及60名安氏三种类型错牙合畸形的E线、B线、H线对侧貌唇美学评价的一致性和敏感性分析，得出结论：在评价侧貌唇美观上B线的敏感性最高，E线的一致性较好。针对骨性Ⅰ类安氏Ⅰ类双颌前突的患者，B线的敏感性最佳。已有人从6种常用软组织侧貌测量方法出发，得出了针对不同的错牙合畸形侧貌的判别效果最好的指标及判别临界值。
    安氏Ⅰ类骨性双颌前突的侧貌，LL-B线的判别效果最佳，且其值小于5.85 mm可视为侧貌正常。对于安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形的侧貌，Bs-H线的判别效果最佳，且其值小于-2.25 mm可视为侧貌正常。对于安氏Ⅱ类Ⅰ分类骨性错牙合畸形侧貌，Z角的判别效果最佳，且其值大于69.85°，可视为侧貌正常。
    3.影响侧貌审美评价的因素
    正畸医师都是经受过专业的培训和学习，通常是靠客观的头影测量方法来评估面部轮廓的协调性。他们在进行矫治设计时往往是为了获得各种正常的正畸参数，但是通过这样的矫治方法来改善侧貌，仅仅只能代表专业人士的观点和侧貌。根据认知失调理论，普通大众对面部轮廓的认知主要会受到同龄人和整个社会当下的审美趋势和文化的影响。但是这种审美趋势和文化会受到时代，种族，年纪，地区的影响。因此，相较于正畸医师的客观认知，在对侧貌审美认知上，大众的主观审美趋势更应该受到重视。根据美国牙科协会2012年制定的道德准则和职业行为守则，正畸医师必须意识到自身对侧貌的审美认知与患者之间存在一定的差异。
    专业背景：以往的研究表明审美意识会受到专业背景的影响。正畸患者与正畸医师对侧貌的审美评价趋于一致。李仲等通过photoshop软件对标准侧貌图中鼻唇角的深度和角度进行定量改变，邀请专业组和非专业组对图像以VAS量表施行审美评分，结果表明非专业组较专业组对颏唇角的容忍度更高。
    Naini等的研究表明普通人，正颌患者和正颌医师对下颌位置的大体审美趋势是一致的。仅仅在下颌前突方面，普通人的忍耐度较患者和医师稍高。Kokich等使用图像软件对7张女性微笑照片进行改变；改变的项目包括：前牙牙冠的长度、宽度、龈乳头的高度以及龈缘至唇缘的距离。
    正畸医生，其他专业口腔医生和普通人分别对这些图片进行观察，结果表明，正畸医生在识别不对称牙冠长度上较其他人群敏感，并且在露龈量上容忍度更低。不同人群寻求改善侧貌治疗的意愿会受到专业背景的影响。国外有学者研究表明，专业人士相较于外行，对侧貌协调范围更加苛刻，对于一些病例治疗方案的选择上，更偏向于手术治疗。相反由于外行人对自身侧貌的认知往往不准确，他们对面部突度和下颌突度的忍耐度较正畸患者高，因此这类人群主观寻求正畸或手术治疗的意愿普遍不强。
    种族、地域：差异安氏Ⅱ类和安氏Ⅲ类错牙合畸形分别多发于高加索人种和亚洲人种。在西方国家以高加索人种为主，Ⅱ类侧貌较Ⅲ类侧貌更不受大众欢迎，并且Ⅱ类患者寻求正畸治疗改善侧貌的意愿也强于其他患者。而相反在亚洲人群中，Ⅲ类面型被认为是最不美观侧貌；相较于凹面型Ⅲ类患者更偏爱凸面型，并且他们对正颌手术的主观需求也明显高于Ⅱ类患者。
    除了种族差异，不同地域的人群也会有不同的审美认知。Oliveira等研究发现在巴西人们对侧貌的审美存在地域差异：里约热内卢的人们更偏好稍突的唇部；而另一个地方居民更倾向于直面型的嘴唇。在中国南、北方人群受到不同遗传因素的影响，北方人具有典型东亚人种特征，面部高窄，鼻窄等；而南方人具有东亚人种和南亚人种的混合特征，鼻宽、唇较厚，突颌型，面高较小；这种面部特征差异会影响不同地域人群对面部美学的感知。
    性别、年龄：王媛媛等的研究表明正畸患者中，女性较男性更注重自身侧貌。女性对自身侧貌感知的准确度较男性高。普通人群对双唇突度的感知性有性别和年龄差异。研究表明男性和女性在对侧貌和牙齿美学的认知存在显著差异。男性普遍认为直面型为最理想侧貌，然而女性更倾向于稍突的面型。
    自古以来的社会文化是会影响男性气质和女性气质的形成，而这种根深蒂固的思想使人们觉得侧貌稍凸会使女性看起来更加温柔，善良，柔弱协调。而相对棱角分明的侧貌会使得男性看起来更为坚韧，勇敢。Yin等的研究表明男性和女性在对侧貌和牙齿美学的认知存在显著差异。审美认知除了有明显的性别差异，不同年龄人群的审美偏好并不完全一致。王芬芬等获取软硬组织皆在正常范围内的男女侧貌图各一张，通过图像处理技术获得不同唇突度的组图，邀请不同人群对图片进行侧貌评分，研究结果示女性更加偏爱唇部后缩的侧貌，中年人对侧貌审美最宽容。
    不同生长型：泰国学者Suphatheerawatr等为了解不同面型（直、凸、凹）人群正畸矫治目标差异，对160名正畸患者进行问卷调查；结果示：直、凸、凹三种类型侧貌；凹面型患者对凹面型忍耐度最差，凸面型患者认为凸面型的美观度最低。并且认为凸面型比凹面型更需要正畸治疗改善侧貌。极凸侧貌的男性与极凸侧貌的女性相比，对容貌的要求较低，对正畸治疗的需求也较低。
    心理因素、人格特征：体像属于心理学范畴，是指人们对于自己外表和容貌的认识以及自我评价；部分正畸患者对自身侧貌没有一个正确的感知度，甚至歪曲事实，过分夸大不足之处，因此对自身容貌产生极大的不满，并且对矫治效果视而不见，一味的强调主观感受。从而产生自卑，烦躁，焦虑等一系列负面情绪，甚至影响到日常生活中正常的人际交往，此类现象在医学上被称之为“体像障碍”。
    研究表明体像障碍患者表现的更加内向，往往把生活中的不如意归结为自身容貌上的不完美，容易把改变的希望全部寄托在口腔正畸等美容手段上；体像障碍人群往往对面部美观的认知是不客观，甚至是偏激的。临床上配合认知行为治疗能明显改善口腔正畸临床体像障碍患者的心理状态，提高患者的生活质量。
    张凯丽邀请正畸患者和普通人群进行艾森克人格分析问卷填写，结果表明骨性Ⅱ、Ⅲ类错牙合患者在E分、P分和N分量表得分与普通人群有显著差异。这类人群具有较高的内向型人格倾向并且具有较高的神经质成分，往往对侧貌的满意度较低。因此，了解患者的人格倾向，评估心理状态，有针对性地进行心理辅导，能引导患者形成一个客观的审美认知，提高其对矫治效果的满意度。
    4.不同生长型的侧貌特征及敏感指标
    矢状向：当人处于自然头位，面部放松状态下，直观观察侧貌。软组织额点、鼻下点、颏前点在前后向上的关系将面部侧貌分为三类：直面型、凹面型、凸面型。直面型表示颅骨和上下颌骨之间，以及上下颌骨本身之间的位置关系发育相对协调；凹面型表示上颌骨相对于颅骨位置较后或发育不足，或下颌骨相对于颅骨位置靠前或发育过度；凸面型表示上颌骨相对于颅骨位置靠前或发育过度，或下颌骨相对于颅骨位置靠后或发育不足。所以，一般称直面型为Ⅰ类面型，凸面型为Ⅱ类面型，凹面型为Ⅲ类面型。
    张端强等对60名安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者头影侧位片的20余项软硬组织指标进行测量，研究表明安氏Ⅱ类1分类患者，代表上下唇位置及其相互位置关系的指标与安氏Ⅰ类患者相比，均有显著差异。这可能与上下唇明显前突有关。但是软组织面角、面凸角并无显著差异，说明侧貌的协调性并不完全受到唇部位置的影响。安氏Ⅲ类H角和面凸角均小于安氏Ⅰ类，提示上颌骨明显发育不足。由于骨性因素的存在，上唇倾角、鼻唇角等唇部软组织指标也受到影响，明显小于安氏Ⅰ类患者。但是两种错牙合畸形颏沟倾角、下唇倾角无显著差异，提示下唇形态相对保持稳定。
    垂直向：上下颌骨及颅骨在矢状向上的相对位置关系对侧貌软组织会产生影响，不同的垂直骨面型的侧貌特征也存在一定的差异。管默等给90位青年骨性三类男性拍摄CBCT，应用6种软组织分析法中的14个指标进行测量分析；结果示:青年男性骨性Ⅲ类错牙合患者不同垂直骨面型软组织侧貌存在差异，高角组颏唇沟最浅。与高角组及均角组相比，Z角测量值在低角组最大，低角组面部整体突度更大。
    Johnston等和De等：下面高在正常范围内，侧貌较美观；同等程度改变，下面高增加比减少更美观。尽管研究均表明垂直向不调对侧貌存在影响，但仍有部分学者认为垂直向比例与侧貌美观无明显相关性，矢状向不调对美观有影响。
    颌面部软组织美学分析法主要分为客观分析法和主观分析法两大类。客观分析法主要包括常用的数码照片、X线片、CBCT以及近年来发展迅速的三维成像技术（莫尔云纹、激光扫描技术、三维立体摄影测量等）。正畸医师通过不同的软组织测量法，针对不同错牙合畸形侧貌特征，筛选出相对敏感准确的测量方法及指标。这极大的提高了医师对正畸患者侧貌特点评估的准确性和客观性。
    另一方面，侧貌的协调性还与主体自身主观的审美认知有关。国内外众多学者通过研究发现，种族、地域、性别、受教育程度、焦虑程度等因素都会影响到人们的审美偏好和对自身体态的准确认知。由此可见，了解不同人群的的审美认知和主观诉求可以帮助正畸或正颌医师制定出患者最为接受并且满意度较高的治疗计划。