开牙合，指正中颌位时对颌牙间无咬合接触，多发生于前牙。前牙开牙合是乳牙列时期最为常见的错牙合畸形之一，其患病率在不同地区和人群中略有差异，为36.3%～54.9%。开牙合妨碍发音、咀嚼等功能，影响美观，甚至造成心理问题和社交障碍，降低生活质量。
骨性开牙合治疗难度大、易复发，在乳牙列期以及混合牙列期对开牙合患者进行早期干预，可减轻颌骨垂直向异常生长，简化后续治疗，受到大多数学者的推崇。本文结合近年来旨在对前牙开牙合病因、早期治疗时机及治疗方法的研究现状作一综述。
1.前牙开牙合病因
明确前牙开牙合的病因对开牙合的治疗有重要作用，前牙开牙合的形成与儿童及青少年期颌骨和肌肉的生长发育密切相关，其病因可归纳为环境因素和遗传因素两个方面。
1.1环境因素
根据功能基质假说，口颌面结构的生长发育受其功能的调节。某些不良习惯，如不良吮吸、伸舌吞咽等都可导致前牙开牙合。吮指习惯在幼儿中极为普遍，已被证实为引起乳牙列前牙开牙合的主要原因。研究表明，过早以奶瓶喂养取代母乳喂养或频繁使用安抚奶嘴等均会增加乳牙前牙开牙合的风险。吐舌吞咽指舌放在上下颌龈垫之间，靠唇颊肌收缩进行吞咽，尽管吞咽过程中吐舌极为短暂，被部分学者认为不足以影响前牙的萌出，导致开牙合，但研究数据表明，这种吞咽方式与前牙开牙合的形成与复发仍密切相关。
1.2遗传因素
前牙开牙合的形成与颌骨垂直向生长方式密切相关，现普遍认为，遗传因素在骨性开牙合患者中起着重要作用，研究发现，垂直向发育异常的患者其骨面型在生长发育高峰期前就已确立，这种异常生长趋势可能保持，亦可能加重。开牙合的发生是由遗传因素决定，还是神经肌肉在多种外部因素影响下适应遗传生长型的结果，仍无一定论。
2.前牙开牙合的早期治疗
2.1前牙开牙合早期治疗时机
前牙开牙合的早期治疗一直存在争议，部分学者强调在混合牙列时期治疗开牙合，利用患者的生长潜力改善颌骨垂直向不调，以减轻恒牙列时期的治疗负担。另有学者持相反意见，认为部分开牙合有自行减轻的趋势，早期矫治的意义不大，且早期矫治可能延长疗程，增加患者经济负担。引起争议的主要原因是难以对开牙合患者的颌面部垂直向生长趋势进行准确预判。早期提供适合口颌系统正常发育的环境有利于开牙合的自行解除。
Gois等研究指出，70.1%由不良习惯引起前牙开牙合的患者，其开牙合症状会在乳牙列与混合牙列过渡期随不良习惯的破除减轻，故在6岁前（或恒中切牙萌出前）阻断口腔不良习惯的做法是可行的。近年来不少学者对骨性开牙合的颌面部垂直向生长趋势进行深入研究，Jacob等对10岁离散型骨面型青少年进行长期观察，发现其中的大多数（77%～85%）到15岁时仍维持这种生长型，且有27%～48%加重。Moon等连续9年对25例骨性开牙合及26例骨性深覆牙合患者侧位片进行分析，发现颌面部垂直向生长型在6岁时就已确立，这种生长趋势会随年龄增长维持或加重。而Phelan等对24例未经治疗覆牙合小于1.5mm的个体的回顾性研究发现，从混合牙列早期到成人阶段，覆牙合平均增加2.3mm，且主要发生在生长发育高峰期前（2.4mm），提示生长发育高峰期可能是骨性开牙合矫治的合适时机。
2.2前牙开牙合早期治疗方法
目前，临床上有多种矫治器适用于开牙合的早期治疗，按原理可将其分为三类，即阻断口腔不良习惯的矫治器，如舌挡、舌刺等；调节异常肌功能的矫治器，如Frankel-Ⅳ型功能调节器（Frankel regulator-4，FR-4），开牙合生物调节器（open bite bionator，OBB）；及抑制颌骨垂直向发育的矫治器，如后牙牙合垫（posteriorbite-blocks，PBB）、快速磨牙压低器（rapid maxillary intruder，RMI）、高位头帽牵引、垂直牵引颏兜（vertical-pull chin cup，VPCC）等。
2.2.1腭屏
研究发现，腭屏可以有效阻断吮指等不良习惯、改善舌的姿势，使前牙开牙合平均减小3mm，并在3年和5年后的随访中保持稳定。腭屏通过牙性和骨性两方面的作用解除开牙合。牙性效应包括上下切牙的舌倾、内收和伸长，然而长期随访发现切牙舌倾和内收的效果在保持阶段消失，伸长作用相对稳定，说明切牙的伸长与开牙合疗效的稳定性密切相关。骨性效应主要为颌骨垂直向发育的改善。虽然目前尚缺乏下颌平面相对于颅底平面旋转情况的分析，但所有研究均发现使用腭屏后上颌平面的顺时针旋转（1.2°～1.5°）以及上下颌骨间垂直向关系的改善，同时这种骨性效应是稳定的。腭屏可以分为固定式与活动式，两种类型均可有效治疗开牙合，活动式较固定式腭屏可产生更明显的前牙内收作用，而固定式伸长前牙效应更为显著，固定式可与四眼圈簧结合，即改良四眼圈簧式腭屏（Q-H/C），产生扩弓效应以矫正开牙合患者上颌横向宽度不足。此外，Giuntini等观察到固定式腭屏可以产生更多的骨性改变。此外，考虑到患者的配合度，除口腔卫生不佳以及龋易感的患者，临床上建议使用固定式腭屏。
2.2.2舌刺
舌的异常位置和活动被认为是影响开牙合治疗稳定的重要原因。舌刺可以阻断患者吐舌、伸舌吞咽等不良舌习惯，消除舌对前牙的异常压力，从而为前牙及前牙槽嵴正常生长发育创造良好环境，达到治疗开牙合的目的。由于末端尖锐，舌刺通常被认为会引起患者不适而不被接受。然而，最近的研究表明舌刺并不会引起明显的不适，92.5%的患者在佩戴第一周就能很好适应。舌刺治疗开牙合以牙性效应为主，包括舌倾并伸长上前牙、刺激前牙槽嵴的发育。Leite等研究发现，单纯使用舌刺治疗成功率（53.8%）远低于腭屏组（100%），提示单纯舌刺治疗疗效尚不明确。对有骨性垂直向生长异常的患者，临床上通常配合垂直牵引颏兜或高位牵引头帽进行控制。Insabralde等利用舌刺配合垂直牵引颏兜对混合牙列期开牙合患者进行为期1年治疗，84.5%的患者覆合明显增大，比例略低于腭屏加垂直牵引颏兜组（97.5%）。
2.2.3FR-4
Frankel认为，唇肌张力不足引起的唇闭合不全是骨性开牙合的重要原因之一。因此，他建议使用FR-4并进行唇闭合训练以激活并提高唇肌张力、获得良好的唇闭合功能，使下颌处于合适的息止颌位，进而使得口周肌功能和颌骨生长恢复正常。研究表明，FR-4可以有效治疗前牙开牙合，改变颌骨生长型，使后下生长的下颌骨向前上旋转，同时，长期随访证实此改变是稳定的。然而，近年来关于FR-4治疗开牙合的文章鲜有报道，FR-4治疗开牙合的有效性尚待更多研究验证，进行唇闭合训练的额外收益亦值得明确。
2.2.4开牙合生物调节器
开牙合生物调节器是一种特殊类型的生物调节器，后牙牙合垫抑制磨牙伸长，前牙区舌侧基托向上延伸形成屏挡，而唇弓位于正确的唇闭合高度，以此来矫正唇闭合不全。Defraia等研究发现，OBB可以有效治疗骨性开牙合，其效应包括前牙覆牙合增加、覆盖减小，以及上下颌骨离散度的减小（1.9°），在保持阶段稳定。Weinbachdmd等也得到类似结果。但值得注意的是，与对照组相比，虽未产生不利影响，治疗组下颌磨牙发生轻度伸长（1.0mm）。Cozza等将OBB与Q-H/C进行比较发现，与Q-H/C组相比，OBB组覆牙合增加较小，前牙伸长量小，垂直向骨性效应亦不明显，提示QH/C可更有效治疗开牙合。Freeman等发现OBB与高位头帽牵引联合治疗并无任何垂直向改善，甚至有恶化趋势。因此，OBB的临床疗效及对下磨牙伸长的控制需进一步研究。
2.2.5后牙牙合垫
多数骨性开牙合患者后牙槽嵴过度发育，导致下颌顺时针旋转，呈垂直生长型，后牙牙合垫抑制后牙槽嵴发育、压低后牙，对因治疗开牙合。后牙牙合垫分为被动型、磁力型及弹簧加力型。被动型通过打开息止牙合间隙，激活神经肌肉系统产生收缩力，通过牙合垫作用于后牙，起到压低后牙的作用，而磁力型和弹簧加力型依靠部件主动施加压低力，但同时存在侧向剪切力，临床上应对其加以控制，避免不良效应。Iscan等研究发现，不同厚度的被动型后牙牙合垫均可有效治疗开牙合，其作用包括前牙的伸长（尤以下前牙伸长为主）、磨牙的压低、下颌前旋、前下面高减小等，虽然10mm厚牙合垫较5mm厚牙合垫可使下颌产生更多逆时针旋转，但差异并不明显。研究发现，磁力型和弹簧加力型与被动型后牙牙合垫相比在增加覆牙合方面更有效，但三者牙性效应和骨性效应无显著差别。
2.2.6快速磨牙压低器
快速磨牙压低器粘结于上下第一磨牙，依靠颊侧弹性部件施加压低力，配合TPA（横腭肝）和舌弓防止磨牙颊倾，该矫治器依靠粘结固位，无需患者配合，被认为是一种高效治疗垂直向骨性和牙性不调的矫治器。Cinsar等的研究表明，RMI可显著压低上下第一磨牙，下颌骨逆时针旋转，ANB减小，前后面高比减小，骨性开牙合得以良好治疗，长期观察显示磨牙压低稳定。Albogha等将磁力型PBB与RMI比较发现，两种矫治器均能较好治疗骨性开牙合，但磁力型PBB在抑制上颌骨矢状向发育和内收切牙方面稍有优势，提示磁力型PBB可能更适合早期治疗Ⅱ类骨性开牙合。
2.2.7高位头帽牵引
高位头帽牵引通过控制上下颌磨牙的伸长以达到矫治开牙合的目的，同时抑制上颌向前生长来矫正Ⅱ类关系。传统高位头帽牵引牙合板覆盖整个上颌牙列，而改良型Thurow矫治器仅覆盖后牙部分，但两者在治疗开牙合方面并没明显差别。研究发现，高位头帽牵引可维持上颌磨牙水平及垂直向位置，而下颌磨牙则轻微地近中移动，上下颌骨离散度减小，下颌骨逆时针旋转，下面高减小。与Q/H-C比较表明，两者治疗开牙合的有效性相当。
2.2.8垂直牵引颏兜
垂直牵引颏兜的力线一般从下颌体前段和距外眦75px的地方经过，以此来获得下颌的前旋。Iscan等研究表明，VPCC治疗开牙合的作用包括促使下颌前旋，显著减小下颌平面角，抑制下颌后牙段牙槽嵴的发育，而下前牙的伸长亦有重要作用。然而临床上单独使用VPCC矫治开牙合比较少见，VPCC通常与其他矫治器进行联合治疗，如前面提及的与腭屏、舌刺、后牙牙合垫等进行联合矫治。此外，值得一提的是VPCC与上颌快速扩弓器（rapid maxillary expansion，RME）的联合使用，研究证实这种方案可以有效地矫治前牙开牙合。高角开牙合患者上颌牙弓通常横向不足，RME可以很好地解决这一问题，这种RME通过树脂牙合垫粘结在磨牙上，可以很好地防止扩弓过程中磨牙的颊倾，而树脂牙合垫亦可抑制磨牙的伸长，配合VPCC可对垂直向进行良好的控制。Baccetti等研究发现，与生长发育高峰前期患者相比，RME联合VPCC治疗生长发育高峰期患者能取得更好的效果。
3.小结
综上所述，早期治疗前牙开牙合可有效矫正患者垂直向不调，改善患者口颌功能及颜面美观，减轻恒牙列期治疗压力。早期治疗的成功，一方面需把握好治疗时机，对由不良习惯引起的牙性开牙合，应在6岁前或恒中切牙萌出前进行阻断性矫治。而对骨性开牙合患者来说，在生长发育高峰期时垂直向生长型已确立，覆牙合亦不会再改善，此时进行矫治可以借助患者的生长潜力，获得最好的生长改良。另一方面，要选择合适的治疗方法，上述的八种矫治器中，腭屏疗效好且稳定，PBB与RMI抑制后牙段的生长，可用于治疗骨性开牙合，而单纯的使用舌刺、高位头帽牵引、OBB、VPCC等的疗效仍需更多的临床实践来证实。两种或两种以上的矫治器联合使用值得考虑，如VPCC+腭屏、VPCC+舌刺、VPCC+RME等都被证实具有良好的效果。此外，适当进行肌功能训练对开牙合患者也大有益处，研究证实，肌功能训练虽不能提高口颌系统肌张力，但对改善颌骨垂直向生长异常有较大帮助。临床上应对患者情况进行具体分析，科学而灵活地选择合适的治疗方法，以达到最佳效果。
