青少年骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床上常见的一种错牙合畸形。临床表现为上颌前突、下颌后缩或者两者兼之，其中以下颌后缩者多见。此外还表现为安氏Ⅱ类的磨牙关系，上前牙唇倾、深覆盖（安氏Ⅱ类1分类），或者上前牙舌倾、深覆牙合（安氏Ⅱ类2分类）。临床上对轻中度的青少年骨性Ⅱ类患者多采用功能矫治器治疗。传统的功能矫治器分为活动功能矫治器和固定功能矫治器。
近年来随着数字化正畸的发展，具有前导下颌功能的隐形矫治器也随之诞生。上海时代天使医疗器械有限公司和沈刚的技术团队共同研发推出A6，即隐形矢状向引导型互阻式矫形技术（sagittal-guidance Twin-block appliance，SGTB）。爱齐商贸有限公司的透明矫治器品牌隐适美推出MA（mandibular advancement，MA），即隐形的下颌前导矫治器。
无论是活动、固定还是隐形的Ⅱ类功能矫治器，其矫治原理相似，都是通过改变下颌位置，使相关的咀嚼肌及口周肌受到牵张，肌肉收缩产生的力传导到牙齿、颌骨、骨缝及颞下颌关节，从而矫治错位牙并促进软硬组织发生适应性的变化，使其重建达到新的功能形态平衡。功能矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形的机制主要为骨性机制和牙性机制。骨性机制指功能矫治器可以产生骨性效应来纠正上下颌骨的骨性不调：抑制上颌骨骨性生长，促进下颌骨骨性生长。然而研究表明，功能矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形更多是通过牙性机制，即通过牙齿的代偿改变而非骨性改变来纠正Ⅱ类的尖牙和磨牙关系以及深覆盖，例如舌倾上前牙，唇倾下前牙，远中移动上磨牙和近中移动下磨牙等。
除了颌骨牙列的改变，功能矫治器还可以改善患者软组织侧貌，促进髁突的改建，影响上气道宽度，以及影响口腔颌面部肌肉的电活动。本文从患者和矫治器两个方面出发，分析骨性Ⅱ类错牙合畸形功能矫形疗效的影响因素，进一步了解骨性Ⅱ类功能矫形的治疗机制，希望对临床实践有所帮助和指导。
1.患者因素
1.1治疗时机
功能矫治器一般应用于青少年患者，因为此时颌骨的生长量和速率是最大和最快的，矫治可以达到事半功倍的效果。但青少年患者也分为3个不同时期，即生长发育高峰前期、生长发育高峰期以及生长发育高峰后期，3个时期的青少年骨性Ⅱ类患者的矫治效果是否有差异呢？临床研究表明：对于生长发育高峰前期的骨性Ⅱ类患者，磨牙和尖牙的Ⅱ类关系纠正主要是由于牙性的改变；而对于生长发育高峰期患者，磨牙和尖牙Ⅱ类关系的纠正主要是由于骨性的变化。
Khoja等发现，使用Twin-block矫治器的青少年中，CS-3期的患者获得的下颌骨生长量最大。Zymperdikas等的meta分析表明，相对生长发育高峰前期的骨性Ⅱ类患者，生长发育高峰期的患者采用活动功能矫治器可能有更好的疗效。Candir等对MALU（mandibular advancement locking unit）矫治器的研究表明，相对于生长发育高峰后期，生长发育高峰前期和生长发育高峰期的Ⅱ类患者有更多的骨性效果以及更少的下切牙的唇倾。
Perinetti等meta分析的结果也显示，对于固定功能矫治器的患者而言，使用固定功能矫治器的生长发育高峰期的患者比生长发育高峰后期的患者获得了更多的下颌生长。因此，无论是活动功能矫治器还是固定功能矫治器，治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形的最佳时期是生长发育高峰期。此时进行矫治的患者能获得更多的骨性变化，进而有效纠正上下颌骨的骨性不调。
1.2生长型
功能矫治器治疗骨性Ⅱ类患者后，髁突后方和上方的生长量增加。研究表明，功能矫治器会导致骨性Ⅱ类患者下颌骨向后旋转，进而导致颏部向后向下旋转。髁突后方生长导致的颏部位置前移可能会被下颌骨向后旋转导致的颏部后下移动所抵消，最终导致颏部矢状向没有变化。这也解释了功能矫治器虽然促进下颌总长度的增长，却对矢状向的骨性关系影响较小。不同的生长型患者的下颌骨旋转方向不一样，可能会影响功能矫治器对骨性Ⅱ类青少年患者的治疗效果。
Rogers等的meta分析表明，Herbst矫治器对于各种生长型的患者都有抑制上颌骨发育的效果，其中水平生长型患者产生了下颌骨向前旋转，而垂直生长型患者则为下颌骨向后旋转。作者认为Herbst矫治器造成不同生长型的旋转方向不同的原因有两点。其一是由于不同生长型的患者口腔颌面部的肌肉组织有差异。水平生长型的患者通常有较强大的下颌肌肉群，能抵消Herbst矫治器的逆时针旋转的副作用。其二是由于形态学上的差异，即由于不同生长型的患者平面倾斜度不同造成的旋转差异。
当下颌前移相同的距离时，相对于平面较平坦的水平生长型患者而言，平面比较陡峭的垂直生长型患者，下颌垂直向打开的距离要多一些，进而下颌后下旋转的量也会多一些。除了旋转方向，不同的生长型的患者还可能影响其下颌的生长量。Kang等一项临床研究提示，MLSUA（modified Louisiana State University activator）矫治器治疗后，水平生长型的患者的下颌生长量大于垂直生长型的患者。考虑到功能矫治器可能会让垂直生长型的患者下颌后下旋转，颏部没有真正前移，反而向后旋转，恶化面型。垂直生长型的青少年骨性Ⅱ类患者在选择功能矫治器治疗时要慎重。
1.3其他
除了治疗时机和生长型，Nakayama等研究了颅底后部生长对咬合跳跃型矫治器疗效是否有影响，实验结果表明患者后部颅底的生长尤其是前后向的生长和治疗前后ANB角的变化有很大的相关性。Michelogiannakis等的研究发现安氏Ⅱ类1分类和安氏Ⅱ类2分类患者在功能矫治器治疗后，颏部前移量没有统计学差异，治疗效果相似。此外，在实际临床中，青少年患者的配合度也直接影响功能矫治器的疗效。
2.功能矫治器因素
2.1固定功能矫治器和活动功能矫治器
功能矫治器分为活动功能矫治器和固定功能矫治器。临床上常见的Ⅱ类活动功能矫治器有Twin-block矫治器、Activator矫治器、Bionator矫治器和FR-Ⅱ矫治器（Frankel-Ⅱ appliance）等，常见的Ⅱ类固定功能矫治器有Herbst矫治器、Jasper Jumper矫治器和Forsus功能矫治器等。在颌骨牙列方面，一些研究对比了Twin-block矫治器和For-sus矫治器的疗效，发现Twin-block矫治器比Forsus矫治器产生了更多的骨效应，而Forsus矫治器则会产生更多的牙效应，如下前牙的唇倾。也有人将Twin-block矫治器和Herbst矫治器进行了对比，Twin-block矫治器组显示出更多的下颌骨性生长，而Herbst矫治器组有更多的上牙列远中移动和下前牙的唇倾。
在软组织变化方面，Twin-block矫治器和Forsus矫治器都可以改善侧貌，但是Twin-block矫治器组的下前面高增加量更多，且有更多的下颌软组织前移，而Forsus矫治器组的颏唇沟变化要更明显。相对于固定功能矫治器，活动功能矫治器可能会有更多的骨效应。
2.2数字化及个性化的辅助手段
自从1997年爱齐公司采用CAD/CAM技术将其实现，透明牙套矫治器由于其美观、舒适和利于牙周健康，深受广大医生和患者的喜爱。随后也出现了很多其他品牌的无托槽透明矫治器，例如时代天使矫治器、Smartee®正雅隐形矫治等。随着数字化正畸的不断发展，无托槽透明矫治器从开始只能治疗简单的错牙合畸形，到现在可以治疗很多复杂的错牙合畸形，包括青少年骨性Ⅱ类的矫形治疗。
无论是时代天使的A6还是隐适美的MA，其治疗青少年骨性Ⅱ类错牙合畸形的工作原理和传统的功能矫治器是一致的。相比传统的功能矫治器，透明牙套矫治器除了美观舒适还有其他优点：①隐形矫治器的数字化及个性化设计，系列透明牙套的制作，矫形和矫治双期融合，使得矫治器的机制发挥得更加精准和高效；②对于存在前牙干扰和横向干扰的患者，透明牙套矫治器可以在前导过程中同时进行前牙排齐或者解决横向不调问题，相比之下节省了时间；③透明牙套矫治器可以通过控制前牙的转矩，避免下前牙的过度唇倾，下前牙过度唇倾会导致切牙干扰进而阻碍下颌前导；④透明牙套矫治器在垂直向控制有一定优势，可有效压低下颌磨牙、控制下颌平面的顺时针旋转。
对于高角患者，或许可以通过牙套上的垂直向控制，可以避免功能矫形治疗带来的下颌顺时针旋转，进而防止高角患者型的恶化。然而，透明牙套矫治器和传统的功能矫治器对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者的疗效是否真正有差异，目前缺乏相关的临床研究。
2.3是否配合高位头帽牵引
在功能矫治器的基础之上添加口外弓高位头帽牵引装置，是临床上常用的一种改良的功能矫治器，例如配合口外弓高位牵引的Activator矫治器或Twin-block矫治器。临床研究指出，和未治疗组对比，配有高位头帽牵引的功能矫治器对上颌骨有抑制作用。同时对垂直生长型的骨性Ⅱ类患者的垂直向有更好的控制，然而有研究表明，Jasperjumper矫治器和Activitor-head gear矫治器对比，两者无论是对上颌骨的抑制、下颌骨的旋转、前面高的控制、磨牙的伸长、下前牙的唇倾等方面都没有差异。Spalj等研究指出Activitor-head-gear矫治器和Twin-block矫治器对比，两者对骨性Ⅱ类患者治疗前后SNA角的变化差异无统计学意义。
总体而言，对于垂直生长型的骨性Ⅱ类错牙合畸形的青少年患者，使用高位牵引的功能矫治器或许可以有效进行垂直向控制，防止面型恶化。
2.4是否有辅助种植钉支抗
功能矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形患者的机制是尽量抑制上颌生长，促进下颌生长。但是功能矫治器往往会发生更多的牙效应。牙效应可能会限制骨性效应的表达。因为改善安氏Ⅱ类1分类患者的远中磨牙关系和深覆盖是骨效应和牙效应共同的结果。牙性代偿量增加会导致骨效应减小，如果牙性代偿量（上前牙舌倾，下前牙唇倾量）增加，促进下颌骨生长量和抑制上颌骨的生长量就会减少。很多学者在研究如何减少这些牙效应，临床上常采用的是直接支抗和间接支抗两种方法。
直接支抗是在下前牙区植入钛板，固定功能矫治器的力直接加载到钛板上。Turkkahraman等研究发现，和没有钛板的Forsus矫治器比较，钛板Forsus矫治器组没有出现下前牙的唇倾。间接支抗是功能矫治器的力加载在牙上，而种植钉的作用是维持牙齿的位置不改变。在下颌植入种植钉，种植钉和下颌尖牙间弹性牵引或者连扎，防止下前牙唇倾。其中一种方式是在下颌尖牙和第一前磨牙间植入种植钉，种植钉和下颌尖牙直接采用0.018×0.025英寸不锈钢方丝连接固定。
研究结果显示有种植钉支抗的Forsus矫治器组下前牙的唇倾明显降低，然而两组都没有促进下颌骨生长。而Eissa等研究指出，有种植钉支抗的Forsus矫治器组既没有增加下颌骨向前的生长量，也没有减少下前牙的唇倾度。另一种间接支抗方式是在下颌第二前磨牙和第一恒磨牙间植入种植钉，种植钉和下颌前牙采用弹性牵引。
Manni等研究采用这种支抗方法研究种植钉支抗对Herbst矫治器的治疗效果是否有影响，研究结果显示支抗钉组既更好地控制了下前牙的唇倾度，且促进更多的下颌骨生长。临床上如果要减小功能矫治器导致的下前牙唇倾的副作用，建议使用固定矫治器时可添加支抗辅助。可以使用直接支抗，例如下前牙区植入钛板，或者使用间接支抗在下颌第二前磨牙和第一恒磨牙之间植入种植钉，种植钉和下颌前牙采用弹性牵引。
2.5单次前导和分次前导
对于覆盖比较大的骨性Ⅱ类患者，功能矫治器前导下颌的次数也会影响治疗效果。Rabie等实验表明，髁突和关节窝的骨形成，单次最大量前导组在第一个30天内达到最高水平，而之后分次前导组的骨形成量更多。此外，分次前导组可以获得更多的下颌生长量，更少的下切牙唇倾和更好的患者配合度。
有关骨性Ⅱ类患者采用单次和分次前导的Herbst矫治器的效果对比，结果表示，分次前导的Herbst矫治器表达更多的骨效应。Aras等也发现分次前导下颌会有更多的骨效应，而牙效应方面差异无统计学意义。因此，对于覆盖较大的安氏Ⅱ类1分类的患者，推荐分次前导下颌纠正Ⅱ类错关系。
2.6其他
临床医生还设计了很多其他辅助装置来减小牙性的改变以获取更多的骨性变化。Trenouth等研究Twin-block矫治器上下前牙区添加South-end钩对上下前牙的倾斜度改变是否有影响，结果表明Southend钩可以减小上下前牙的倾斜度的改变，同时增大骨性改变。Parkin等发现Twin-block矫治器添加控制上颌的转矩簧可以有效减少上前牙的舌倾。临床上可通过在活动功能矫治器上添加一些可控制上下前牙的转矩改变的装置，在一定程度上减少牙性的代偿。
3.小结
功能矫治器是治疗青少年骨性Ⅱ类错牙合畸形患者的重要手段。影响骨性Ⅱ类错功能矫形疗效因素有很多，患者的治疗时机、生长型、配合度，甚至患者的颅底生长都可能影响功能矫治器的治疗效果；矫治器的种类（活动、固定或者透明牙套矫治器）、辅助手段（头帽、种植钉、树脂帽或者转矩簧）和前导的次数等都会影响Ⅱ类功能矫治器的治疗效果。因此，临床医生在为青少年骨性Ⅱ类患者制定方案时，要结合患者的具体情况，选择合理的功能矫治器，必要时采取个性化的辅助手段或者特殊设计，以达到最佳的治疗效果。
