骨性Ⅲ类错畸形是指由遗传和环境因素引起的上下牙、牙弓、颌骨形态、大小及位置异常的一类错畸形，主要表现为近远中向的位置异常，前牙反、磨牙近中关系以及侧貌上的面中分扁平或下颌前突面型。骨性Ⅲ类错畸形在亚洲人群中发病率较高，影响患者美观和口颌系统正常功能，甚至导致患者产生心理问题。
骨性Ⅲ类错畸形有较强的遗传特性，且随着年龄的增长畸形可能会不断加重，矫治难度也不断增加。目前，关于骨性Ⅲ类错畸形的研究主要集中于牙颌颅面结构特征识别以及不同治疗方法的探索。骨性Ⅲ类错畸形患者的颅颌面结构、颞下颌关节、前后段牙弓牙槽骨骨量、牙弓形态及侧貌软组织等均表现出一定规律性。
对骨性Ⅲ类错畸形结构特点的充分了解有助于医师评估治疗风险，选择合适的治疗方法。骨性Ⅲ类错畸形可通过功能矫形治疗、掩饰性治疗以及正畸正颌联合治疗等多种方法达到面型与咬合的改善。患者的致病机制、年龄及错畸形严重程度不同，治疗方法也有所差异。现就骨性Ⅲ类错畸形的牙颌面结构特征及矫治方法的研究进展予以综述。
1.骨性Ⅲ类错牙颌面的结构特征
1.1颅颌骨结构特征
亚洲人种由于前颅底较小以及面中分发育不足常导致上下颌骨发育差异，引起骨性Ⅲ类错畸形。骨性Ⅲ类错患者在颌骨结构上可表现为上颌正常、下颌前突，上颌后缩、下颌正常，或上颌后缩、下颌前突。
针对骨性Ⅲ类错儿童颅颌面的研究发现，上颈椎融合与矢状向颌骨位置显著相关，寰椎尺寸与下颌骨前突呈正相关，颈椎形态和寰椎尺寸可以预测Ⅲ类错畸形的颌骨生长及颅面形态。与骨性Ⅰ类错患者相比，成人骨性Ⅲ类错患者的蝶鞍位置较低，颅底点位置靠前，前后颅底长度较短、颅底角较小；同时上颌体较短且偏后，下颌体较长且靠前。下颌骨的过度生长随着年龄的增长逐渐加重，呈前上旋转生长趋势。
骨性Ⅲ类错患者下颌平面角大小与下颌骨及颏部形态具有一定的相关性，影像学研究显示，骨性Ⅲ类错高角的患者下颌角较低角的患者更为显著，颏部形态较低角患者更为窄长。
1.2髁突及关节特征
从髁突位置上看，骨性Ⅲ类错患者关节上、前间隙小于正常患者，后间隙大于正常患者；关节间隙表现出关节上间隙最大，后间隙次之，前间隙最窄的规律；低角患者上间隙大于高角、均角患者。从髁突形态上看，骨性Ⅲ类错患者髁突体积最大，前后径较正常小，髁突高度较正常大；不同垂直骨面型中，高角患者髁突前后径最小，髁突高度最大。从关节窝形态看，替牙期及恒牙期骨性Ⅲ类错患者关节窝深度及关节结节后斜面角度较正常小，在不同垂直骨面型中，低角患者这两项指标又大于高角、均角患者。
1.3牙及牙槽骨特征
骨性Ⅲ类错患者牙弓常存在上下颌前段弓形不协调，上颌前段弓形丰满度稍欠，牙弓宽、深度发育不足，而下颌前段牙弓宽、深度正常。研究显示，骨性Ⅲ类错患者的下前牙区牙槽骨菲薄，低角型患者牙槽骨最厚，均角者次之，高角者最薄，但3种不同面角的骨性Ⅲ类错患者前牙区唇侧牙槽骨均较舌侧薄。从磨牙后间隙骨量看，骨性Ⅲ类错低角患者下颌磨牙后间隙最大且最宽，第三磨牙牙胚的存在有利于磨牙后区牙槽骨骨量的维持。
从牙冠根形态特征看，骨性Ⅲ类错均角、低角患者的冠根形态与骨性Ⅰ类患者无明显差异，高角患者则存在明显的下前牙牙冠舌向倾斜、冠根成角，同时还伴有上后牙远中轴倾，下后牙近中轴倾的现象。
1.4软组织特征
骨性Ⅲ类错患者软组织表现为面中1/3凹陷明显、上下唇前突以及由于上切牙代偿性唇倾导致的上唇沟深度及上唇紧张度显著增大，上唇突度显著增加，同时还常伴有因下颌发育过度导致的下唇前突、颏唇沟变浅以及颏部前突等。就性别差异而言，男性Ⅲ类错患者的颏部相较女性更加显著，上唇也更加前突，面中部更为凹陷，女性Ⅲ类错患者的软组织代偿相对更为理想。在不同垂直骨面型的表现上，Ⅲ类错患者下颌平面角的大小与面下1/3的高度、鼻基底部的凹陷程度以及上唇凸度呈正相关，且随着下颌角的增大，下唇凸度更明显，颏部也表现得更为尖锐，高角患者软组织代偿能力更弱。
2.骨性Ⅲ类错畸形的治疗
2.1混合牙列早期骨性矫形治疗
骨性Ⅲ类错患者的早期矫治主要针对Ⅲ类错形成的机制进行治疗，其机制主要表现为上颌骨发育不良或下颌骨发育过度。其中，轻度骨性Ⅲ类错患者可能颌骨畸形不明显，主要表现为牙性的异常（如上前牙的舌向倾斜或下前牙的唇向倾斜）。应针对不同病因形成机制，制订不同的矫治目标。目前主要通过前牵引、颏兜、功能矫治器以及2*4矫治器、隐形矫治器等进行骨性Ⅲ类错患者的早期矫治。
2.1.1前牵引
前牵引是治疗早期骨性Ⅲ类错患者的主要方式。有学者认为，上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类错患者的早期矫治效果最好，且8～10岁是最佳的矫治年龄。前牵引主要包括非扩弓前牵引、前牵引联合快速腭中缝扩展以及种植支抗前牵引。非扩弓单纯前牵引作为长期普遍使用的前牵引方式，对生长发育高峰期骨性Ⅲ类错患者有效，且长期稳定性好，但矫治中易出现磨牙的前移及伸长、上切牙唇倾、下颌骨向后下旋转以及面下1/3高度增加等不良效应。
前牵引联合快速腭扩展是指在前牵引的同时横向快速扩展腭中缝。目前研究认为，前牵引配合快速扩弓的治疗效果与单纯前牵引相比差异无统计学意义。种植支抗前牵引是利用微种植支抗钉直接牵引上颌骨。研究表明，种植支抗前牵引可出现更少的磨牙前移量以及前牙唇向移动的不利牙效应；同时，上颌骨前移量大，侧貌改善更显著，患者不适感降低，合作度更高。但由于种植支抗的植入是一个侵入性的过程，部分患者难以接受，且早期矫治患者骨密度低，微种植钉植入稳定性难以保证。
2.1.2颏兜
颏兜主要用于治疗下颌骨发育过度引起的骨性Ⅲ类错患者。目前普遍认为，颏兜通过改变下颌骨生长方向，促进下颌骨顺时针旋转，从而改善骨性Ⅲ类错患者的面型，对下颌骨的生长抑制效果有限，高角患者为避免面高进一步加重，应谨慎使用。
2.1.3功能矫治器
目前，功能矫治器主要包括Ⅲ型功能调节器和改良的磁力矫治器等。研究认为，Ⅲ型功能调节器对上颌骨的生长改良无显著作用，主要以牙性代偿改变为主。新型Ⅲ类磁力反双垫矫治器可以通过上颌骨及上颌牙列的前移及下颌骨的顺时针方向旋转实现Ⅲ类错患者的侧貌改善；颊屏式热压膜磁力矫治器可以通过下颌的后移改善患者矢状向Ⅲ类关系，而无显著的牙性代偿作用。
2.1.42*4矫治器与隐形矫治系统
伴有上颌骨发育不足而下颌发育正常的混合牙列轻度骨性Ⅲ类错患者的正畸治疗可采用2*4矫治技术，通过唇展上前牙解除前牙区反，促进颌骨的正常发育。目前也有学者开始应用隐形矫治技术治疗轻度骨性Ⅲ类错患者。
2.2恒牙轻中度骨性Ⅲ类正畸掩饰性治疗
2.2.1非减数掩饰性治疗
骨性Ⅲ类掩饰性治疗常通过非拔牙或拔除下颌第三磨牙的方法来治疗。运用种植钉配合固定矫治技术、多曲方丝弓技术及隐形矫治技术均可有效矫治轻中度Ⅲ类错患者。种植支抗远移下牙列适用于下牙列轻度拥挤、下中线不齐以及磨牙近中关系伴下颌前突的骨性Ⅲ类错畸形患者，通过在下颌第一、第二磨牙的外斜线植入种植钉远移下牙列获得间隙纠正前牙反。
研究发现，种植体支抗整体远移下颌牙列可减少牙齿倾斜和旋转，有利于垂直向控制，缩短治疗时间，但目前仍缺乏大样本临床研究证据的支持。多曲方丝弓技术是以多个连续L形曲为特征的方丝弓矫治技术。通过“L”型曲施加后倾弯，配合垂直牵引，使远中竖直下后牙获得间隙，有效改善Ⅲ类错患者的前牙覆覆盖关系以及拥挤等问题。
研究表明，多曲方丝弓技术可以有效实现磨牙后倾直立，使前牙内收，达到咬合及侧貌上的改善，但多曲方丝弓技术对患者配合度要求高，且Ⅲ类牵引易造成上颌磨牙伸长，不利于垂直向面高的控制。隐形矫治技术作为一门新兴技术，受到患者和医师的广泛关注。
临床实践证明，在成人Ⅲ类代偿治疗中，患者无托槽隐形矫治技术可以实现下颌磨牙高效整体远移，仅配合Ⅲ类牵引即可获得良好的磨牙远移效果，磨牙远中移动在临床上可实现约88%的设计远移量，且患者自觉美观舒适，依从性好，可进一步促进矫治效果。同时，通过施加下前牙区根舌向转矩，可以进一步避免代偿治疗中因下前牙倾斜内收移动出现的骨开窗骨开裂，有利于维护患者牙周组织健康。
隐形矫治垂直向控制的优势可以有效避免下颌骨进一步顺时针旋转，在代偿治疗轻中度骨性Ⅲ类错高角患者中具有优势。作为活动矫治器的一种，无托槽隐形矫治器矫治效果与患者配合程度密切相关，且牙齿整体移动效率偏低，因此目前在骨性Ⅲ类掩饰性治疗中的研究以病例报道为主。
2.2.2减数掩饰性治疗
骨性Ⅲ类减数代偿治疗可根据牙列拥挤度、Bolton指数和前牙反程度选择不同拔牙模式，如拔除前磨牙、下颌第一或第二磨牙以及下切牙。对于拔除前磨牙的患者，医师可通过分析上下颌牙弓拥挤度、前牙反覆盖大小以及磨牙关系、间隙及支抗需求等决定拔除上下颌第一或第二前磨牙。有学者认为，伴有上下颌轻中度拥挤的患者，双颌对称拔除前磨牙矫治更有利于咬合关系调整，但要注意避免下颌过度舌倾代偿破坏唇颏关系的协调。
拔除磨牙的掩饰性治疗由于涉及间隙分配及复杂的支抗设计，因此对正畸医师的技术要求较高，但减数第一或第二磨牙实际上有利于许多疑难的骨性Ⅲ类错病例的纠正。矫治过程中下颌磨牙与前牙段互为支抗，能有效调整磨牙完全远中关系，缩短矫治疗程，若患者本身第一磨牙龋坏或缺损，可以优先考虑拔除，避免正畸治疗方案复杂化。
若第一或第二磨牙完好，设计拔除前需要确认是否存在第三磨牙以及形态位置是否正常、有无萌出的可能，与患者充分沟通利弊后再行方案选择。对于前牙浅反覆反覆盖的成人或生长后期患者，若伴有单颗下切牙位置不佳、牙周病、牙根吸收或短根，前牙Bolton指数不调，可考虑减数下切牙的掩饰性治疗设计。减数下切牙治疗操作相对简单，矫治时间短，若使用无托槽隐形系统还可以精确计算上下Bolton指数不调量，配合上颌邻面去釉仍有可能维持良好的后牙尖窝咬合。但该方案需与患者沟通下颌中线偏向一侧，且矫治后不大可能改善磨牙关系和面型。
2.3恒牙重度骨性Ⅲ类正畸-正颌联合治疗
对于重度骨性Ⅲ类错牙颌面畸形，正畸-正颌联合治疗是较好的解决方法。一般将ANB角（上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角）＜－4°，L1-MP角（下中切牙-下颌平面角）＜83°作为正畸代偿与正畸-正颌联合治疗方案选择的界限。正畸-正颌联合治疗目前有两种形式，即传统正畸-正颌联合治疗模式和手术优先模式。传统正畸治疗包括术前去代偿、正颌手术及术后去代偿三个步骤。对于伴有拥挤、间隙错位牙、埋伏牙等情况，均需术前先行正畸去代偿。术前正畸过程需要去除牙齿代偿性错位，平整曲线，去除拥挤、排齐牙列、协调牙弓宽度后再行正颌手术。
对于牙列无明显拥挤，不需要术前去代偿且后牙有广泛咬合的患者可以考虑手术优先的治疗方案。手术优先模式可以在治疗的早期阶段通过手术使患者的侧貌及咬有很大改善，避免去代偿过程引起的面容丑化，同时还可以使术后正畸过程中牙齿的移动速度加快。但手术优先模式有其适应证限制，需对病例进行选择，两种模式后期稳定性均较好。正畸-正颌联合治疗常规用固定矫治器进行正畸治疗，随着隐形矫治技术的应用，使用无托槽隐形矫治器进行正畸-正颌联合治疗也逐渐展开。
Pagani等指出，应用无托槽隐形矫治系统可以预先可视化每个阶段的治疗，并精确定义每个牙齿的移动，医师可以通过软件仔细观察咬合、Spee曲线、Wilson曲线及牙弓宽度不对称，提高诊疗效果。Kankam等研究表明，复杂正颌手术可以在隐形矫治患者中进行，与传统固定矫治相比，两种矫治器的围手术期与短期临床结果均无显著差异，但长期效果尚待追踪报道。
3.小结
骨性Ⅲ类错畸形牙颌面软组织结构特点表现为早期颌骨的Ⅲ类倾向，即关节的可代偿适应性、牙槽骨条件的局限性以及侧貌软组织的Ⅲ类表现。对骨性Ⅲ类错牙颌面结构的进一步了解有利于精确的诊断、治疗方法的正确选择以及有效规避可能出现的风险，体现了健康矫治的理念。混合牙列期早期矫形治疗可以降低恒牙期矫治难度，恒牙期轻、中度骨性Ⅲ类错患者可以选择正畸掩饰性治疗；重度骨性Ⅲ类错患者通过正畸-正颌联合治疗也可以有效改善面型及咬合。另外，无托槽隐形矫治技术在骨性Ⅲ类错患者治疗中的优势意味着未来隐形矫治可能成为治疗骨性Ⅲ类错患者的重要研究方向。
