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开 畸形的矫治
开(openbite)是指在正中位或非正中位时，上、下颌部分牙齿在垂直方向上无接触的错畸形。此类畸形严重影响患者的切割、咀嚼、发音、吞咽、呼吸等功能，有的影响容貌美观和心理健康。本文就开畸形的有关问题讨论如下。
1 开的分类
1.1 按开部位 前牙开畸形， 前后牙开畸形，局部个别牙开畸形。
1.2 按开的机理 牙性开和骨性开。
2 开的病因和形态特征
开畸形的病因不同,形态特征也不一样。
2.1 生长发育异常 上颌磨牙区发育过度，使下颌向下向后，或上颌骨前份生长发育不足，或颅中凹发育不良，出现异常的生长型。患者多表现为骨性开特征，呈现下颌顺时针的旋转生长方向，下颌升支短小，下颌角变钝，下颌平面角大于正常，面下1/3高度增加，上颌后部牙-齿槽高度呈增大，还有学者则认为，有的患者呈现前面中1/3高度降低。上面高与下面高比例失调，前颅底平面、腭平面、平面呈向上向前趋势，下颌平面向前下方倾斜。可出现牙齿、颌骨和咀嚼肌诸方面的结构异常，牙列呈现较大范围的开状态。
2.2 口腔不良习惯 最常见的不良习惯是吐舌习惯。由于舌体中间厚两侧薄，形成前牙的开呈梭形的特征，有时伴有下颌前突，前牙散在间隙等。如果舌体很大，舌体两侧也吐至上、下后牙之间，则为前后牙开。不良习惯可以影响口腔及颌面部有关的肌肉动力平衡， 导致开畸形的发生，此种情况在开畸形中所占比例较大，约占总病因因素的68. 7%。
此外，吮拇指、咬铅笔等硬物的不良习惯，也可以在牙列的不同部位产生局部个别牙开。
2.3 磨牙阻生 在第三磨牙呈前倾阻生或水平阻生的情况下， 有的可以造成下颌第二恒磨牙的近中倾斜，甚至伸长，突出于平面，致使其余牙齿没有咬合接触。如继发舌的不良习惯，就会加重开畸形的范围及程度。
2.4 外伤 由于意外事故引起颌面部骨折，可以造成开。此外，髁突或髁突颈在发育过程中受到外伤或其它病理性损害，得不到及时处理时，可以改变下颌升支的生长量和方向，导致开畸形的发生。
2.5 佝偻病 严重的佝偻病可引起骨性开，应仔细询问病史。
2.6 医源性开 临床上由于矫治计划不恰当，或矫治力使用不当，支抗丧失，致使支抗牙松动、前倾等，也会造成开。
3 开畸形的诊断
开畸形的临床表现极有特点，易于诊断。但是，为了对开畸形的精确治疗，非常有必要对开患者发生的深层机理进一步明确。应详细问诊，口腔检查，尤其开口度，以及颞颌关节的触诊等。还应进行X线头影测量分析，观察 位置和牙胚情况，观察关节片等。此外，可有针对性地采用一些开测量分析方法。
3.1 X线头影测量分析 临床上常用Steiner、Downs等分析法，也可采用神山开分析法测量。骨性开一般表现为：面前下1/3高度增加，面上中份高度较低，面部高度比例异常。颅底平面距离(N-Ba)短、前颅底平面(S-N)陡，Y轴角度过大。下颌平面角大于35°，下颌角钝、下颌体和下颌升枝较正常短小，下颌可呈远中后退位，有AngleⅡ类错倾向。有时下颌为近中位。
3.2 覆深度指标(overbite depth indicator, ODI)的计算 为了解牙颌面垂直方向异常的机理问题，Kim医师提出了覆深度指数的测量。
覆深度指数是AB平面与下颌平面的夹角以及PP平面(腭平面)与FH平面夹角，它们两者之和(图1)。当PP平面相对于FH平面向前下倾斜时，角度为正值；当PP平面相对于FH平面向前上倾斜时，角度为负值，正常覆的ODI值是74.50°±6.7°。ODI值越小，有开的趋势，或开越大；ODI值越大，有深覆趋势或深覆越重。当患者的开畸形呈骨性时，其ODI值可以低到50°～60°；当开畸形呈牙性时，一般是不良习惯所引起，患者的生长发育没有问题，其ODI值一般在70°～80°范围。
1 ODI的测定
1 FH平面；2 PP平面；3 A-B平面；4 下颌平面
4 开畸形的正畸矫治
开畸形的矫正难度大，复发率高。只有病因清楚，诊断明确，措施得力，治疗才能有的放矢。
4.1 去除病因 治疗有关的疾患，如:切除肥大扁桃体，拔除阻生磨牙，陈旧性骨折的重新切开固定，头帽加颏兜对异常生长发育的控制等等。
4.2 阻断矫治 用舌刺矫治器戒除不良舌习惯，患儿开不严重者，可自行调整。同时要说服教育患者，并嘱咐家长和老师协助监督,纠正不良舌习惯。
4.3 局部弓丝纠正开 用于替牙期前牙开患者。针对开的部位，贴托槽设置局部弓丝，并进行上下颌垂直牵引，适当拉长前牙，纠正开(图2)。
图2 前牙区颌间垂直牵引
4.4 磁力矫治法 ①磁力矫治前的牙列准备：采用标准方丝弓矫治技术矫治牙齿扭转、牙列拥挤等，分别调整好上、下牙弓形态。然后保留上、下前牙片断弓，拆除其余固定矫治装置；②磁力矫治：取工作模，在架上分别制作上、下颌后牙垫，垫覆盖有接触的后牙面。左、右垫用舌腭杆连接，在垫内埋入磁块，上、下颌相对应区域埋入同名磁铁，依靠同极相斥的原理压低后牙，同时，在前牙区要用弹力橡皮圈进行上、下颌垂直牵引。
4.5 多曲方丝弓(multiloop edgewise archwire, MEAW)技术在治疗开畸形中的应用
4.5.1 实施多曲方丝弓矫治前的准备
首先是牙列准备。整平排齐牙齿，纠正转位牙，关闭余留间隙，分别调整好上下颌牙弓形态。
其次要保证托槽的位置准确、无误。
第三，由于严重开畸形的患者上、下前牙无接触，便出现了上、下颌两个平面，因此矫正的目的要合二为一。那么未来的平面如何确定呢? 正确的做法是根据颅颌侧位定位X线片加以判定。正常唇放松状态下，在侧位片上，上颌中切牙切缘应该位于上唇下方约2mm处，利用切牙与唇的关系确定上颌中切牙将来的位置，从而形成治疗后平面所处的位置。
4.5.2 多曲方丝弓的组成、制作与应用
与标准方丝弓技术相类似，多曲方丝弓也需要粘着带环、托槽等，不过，为使该技术充分发挥效用，托槽以0.46mm(0.018英寸)的双翼方丝弓托槽为好，使用0.41 mm×0.56 mm(0.016英寸×0.022 英寸)的矩形弓丝。
弯制弓丝时依据模型进行，首先在前牙区制成理想牙弓弧度，然后自侧切牙远中开始，弯制牙弓左右侧的“L”形水平曲(图3)。弓丝弯制过程中，随时注意调整弓丝的对称性，“L”形曲的长短、角度等。最后在弓丝上做后倾弯，从第一双尖牙弯制到最后一个磨牙。完成后的弓丝在上颌形成加大的Spee曲线，在下颌形成反Spee曲线(图4)。
3 上颌多曲方丝弓图解
4 上颌是加大的Spee曲线，下颌是反向Spee曲线
成形后的弓丝可以远中倾斜后牙，但同时还产生压低前牙的副作用，所以在应用时，前牙区必须用橡皮圈进行垂直牵引，抵消弓丝产生的副作用。除了吃饭、刷牙时，患者必须戴用垂直牵引橡皮圈，这是非常重要的，需要患者良好的配合，否则前牙区的开会越来越严重。
4.5.3 多曲方丝弓技术中的拔牙治疗
开者，其后牙的牙轴常常呈近中倾斜。多曲方丝弓技术就在于通过正畸手段使后牙竖直，同时适当内收前牙。拔牙治疗是选择的方法之一，尤其是伴有前突或者严重拥挤的情况，通过拔牙，既可以竖直后牙，纠正开，同时也治疗其它错畸形。那么拔牙部位如何选择呢?从纠正开的目的看，拔除的牙齿靠后好，比较利于后牙的远中竖直；从内收前牙或解除前牙拥挤的角度考虑，拔除中段牙弓内的牙齿为好。但是研究表明竖直后牙时，可在每一侧牙弓提供一定的间隙供前牙利用，因此，在治疗严重的开，尤其是只有最后一个磨牙接触的情况，应该选择拔除磨牙。当患者处于生长发育期，而且第三磨牙发育正常时，可以考虑拔除第二恒磨牙，利用拔牙间隙竖直第一恒磨牙，消除后牙的接触障碍，同时利于第三恒磨牙的顺利萌出。对于成年患者，第三磨牙不好或阻生，则可拔除第三磨牙，并依次竖直其它后牙。
4.6 开畸形矫治中的注意问题
4.6.1 开畸形的形成因素错综复杂，治疗难度大。根据研究：骨性开患者是在生长发育过程中失去了正常的生长趋势，提示我们应该及早地矫治，阻断不利的下颌旋转生长倾向。此外，控制好后牙-齿槽的高度也是采取的必要措施。
4.6.2 在正畸治疗过程中，对于ODI值表现为开趋势或呈现开者，应该避免使用可能引起后牙-齿槽高度增加的力，以及使后牙近中倾斜的力，例如：挂在后牙的颌间牵引便可产生这种分力。如必须使用，应保护或加强磨牙支抗，否则就会导致医源性开畸形。
4.6.3 开畸形的形成机理是否有前牙—齿槽高度发育不足的因素存在，尚有争议。甚至有学者认为前牙开患者由于自身的代偿作用，前牙—齿槽高度有的比正常还高，所以应注意测量分析，对于确有前牙—齿槽高度偏大的开畸形，不可再对前牙实施垂直或盒式垂直牵引，避免前牙过度伸长。
4.6.4 保持是正畸治疗中重要环节，对于开畸形的保持更为重要。常用的活动式保持器只是对于牙弓的前后向及颊舌向的疗效维持较好，而对于垂直向的维持则不够，为此，应注意以下几点：①一定要消除引起复发因素。例如：拔除智齿，纠正不良习惯等；②矫枉过正，使将来复发后恰好达到比较理想的咬合状态；③尽可能利用固定矫治器多保持一段时间，至少半年左右或更长时间，然后再换用活动保持器，或者于下颌舌侧以弓丝和复合树脂(FSW)技术保持。固定矫治器保持，可以较好地控制牙齿的垂直向。
5 开畸形的正颌外科治疗
有些严重的骨性开畸形通过正畸治疗不足以达到满意效果，需要借助正颌外科治疗。至于如何设计治疗方案，应该由正畸医师与口腔颌面外科医师联合，在详细搜集资料的基础上，制订出合理的治疗计划，选择正确的手术方式。
正颌手术是纠正严重开畸形的方法之一，因开者的后牙牙轴多表现为近中倾斜，如果只注意骨的问题，而忽略牙的问题，治疗效果也不会理想，且手术创伤较大，所以正畸医师应该首先探讨非手术方法。即便是需要手术治疗的患者，应重视术前、术后正畸治疗，注意调整牙齿的位置等。
责任编辑：姚红祥 |