恒牙列前牙反牙合病人在矫治设计时，由于存在颌位异常，单纯依据X线头影测量和模型分析等静态形态学分析，很难全面反映病人的实际状况，给矫治设计带来困难，尤其一些需要减数矫治的病例，更是困扰着临床医师。我们在临床上探索出应用牙合架技术辅助前牙反牙合的矫制设计，取得较好的临床效果。
                                                   材料与方法 

   1、病例选择：临床随机选择来我院就诊的恒牙列功能性前牙反牙合23例，男9例，女14例；年龄：11-28岁，平均16岁。 安氏I类错牙合8例，III类错

牙合15例。选择标准：恒牙列；3个以上前牙为反牙合关系；下颌可后退至前牙对刃；X线头影测量无非常明显的颌骨畸形。

   2、临床矫治：矫治前后常规照面牙合像、拍定位头颅侧位片和全颌曲面体层片，取记存模型和研究模型。常规进行X线头影测量和模型测量分析，并进行牙合架技术分析。所有病人均应用直丝弓技术进行矫治。

   3、牙合架技术分析：

       3.1取对刃牙合关系：请受试者端坐下颌放松，嘱其慢慢闭口，医师用拇指放在下颌颏部轻轻地推下颌往后，一般下颌只能退到前牙对刃的关系，如此反复数次，使病人习惯此位置。即可用马蹄形的软蜡放入病人口内取对刃咬合关系，注意防止下颌偏斜。

        3.2上牙合架：将上下颌研究模型按重建蜡记录的牙合关系准确地咬合在一起，上牙合架。

        3.3  RCP 重建：在牙合架分次将上颌或下颌前牙早接触削除，逐渐降低咬合关系，直至上下颌后牙建立较好的牙合关系。此位即为后退接触位(Retruded contact position RCP)

        3.4下颌后退距离测量：首先在牙合架的研究模型上观察上下颌第一磨牙的牙合关系，并测量上颌第一磨牙近中颊尖与下颌第一磨牙近中颊沟的距离。然后再在记存模型上测量牙尖交错位（Intercuspal position ICP）时上颌第一磨牙近中颊尖与下颌第一磨牙近中颊沟的距离。以后者减去前者即为下颌后退距离。

                                                     结       果

        根据牙合架技术分析，下颌从对刃位后退至RCP的距离，最小0.5mm，最大3.8mm，均值2.9mm，标准差1.7 mm。

        23例恒牙列功能性前牙反牙合病人根据X线头影测量、模型分析和牙合架技术分析，7例不拔牙矫治，4例拔除下颌中切牙矫治，8例拔除4颗第一前磨牙矫治，4例拔除其他牙齿矫治。疗程7个月—2年6个月。 矫治均取得满意临床效果。

        23例病人中，有6例（26%）通过应用牙合架技术辅助设计改变了单纯应用X线头影测量和模型测量的矫治设计，使临床矫治设计更符合病人的病理状态。

       矫治前后X线头影测量按Steiner分析法结果如表：

       典型病例：张某，女，16岁。前牙反牙合，反覆牙合3.5mm，反覆盖3.2mm，第一磨牙为近中关系，下颌可后退至对刃关系。X线头影测量：上颌骨基本正常，下颌骨前突，上下颌牙弓突距和突度基本正常。模型测量：上颌牙弓拥挤2.3mm，下颌牙弓拥挤1.5mm；Bolton指数91.8%；牙合架技术分析：下颌后退2.4mm，RCP磨牙关系为轻度近中关系。矫治方案：不减数，直丝弓矫治器矫治。经 13个月矫治，期间III类颌间牵引4个月，解除前牙反牙合，上下牙弓批排列整齐，前牙覆牙合2mm、覆盖2mm，第一磨牙关系中性。                          

                                                    讨         论

        本研究应用牙合架技术测得，功能性前牙反牙合病人下颌从ICP后退至RCP的距离平均为2.9mm，所得结果与我们以前应用下颌运动轨迹描记所得结果基本一致[1]。根据X线头影测量分析，矫治后病人的SNB、SL显著小于矫治前，而ANB则显著大于矫治前，说明正畸治疗能使下颌作一定程度的后移位。功能性前牙反牙合多是因为乳尖牙磨耗不足、替牙期障碍等原因造成，这些因素均使下颌处在前伸位置，不能在肌位建立ICP，只能在前伸位置上发挥功能活动。其矫治只要通过正畸手段前移上颌前牙或内收下颌前牙，去除前牙牙合干扰，就可改变下颌位置，建立正常ICP[1] [3]。

          传统的临床设计基本依据是X线头影测量和模型分析，是静态的形态学分析，缺乏动态的功能学分析，不能全面反映功能性前牙反牙合病人的病理状态，临床上很难制定切实可行的矫治方案，对功能性前牙反牙合存在的颌位异常，临床医师只能根据自己的经验进行矫治设计，缺乏定量设计标准。本研究应用的牙合架技术是一种功能性分析，通过上牙合架去除ICP前移的影响，以正确颌位为基础进行矫治设计，对前牙反牙合病人进行形态和功能相结合的综合分析。在我们应用牙合架技术辅助设计的23例病人中，有6例改变单纯应用X线头影测量和模型分析的矫治设计，占26%，使临床矫治设计更符合病人的病理状态，矫治取得较好的临床效果。说明牙合架技术辅助设计对功能性前牙反牙合的矫治具有一定的临床意义。本文的典型病例，根据X线头影测量和模型测量结果需减数矫治，选择55/44拔牙模式或拔除下颌中切牙矫治[4] [5]。但牙合架技术分析下颌可后2.4mm， 磨牙关系可至轻度近中关系。最后矫治方案为不拔牙矫治，矫治中应用一段时间的III类颌间牵引，取得满意的临床效果。

         牙合架（Articulator）具有与人体咀嚼器官相当的部件和关节，能在一定程度上模拟下颌的运动。本研究将上下颌研究模型按咬合蜡记录的对刃关系准确地咬合在一起，转移到牙合架上，在牙合架上分次将上下颌前牙削除，逐渐降低牙合关系，直至上下颌后牙有较好的接触，这样牙合架就可以模拟病人口内的情况作铰链运动，进行牙合架技术分析[6] 。

　　　　  我们在进行牙合架技术分析时让病人尽量后退下颌至前牙对刃，此时下颌为正中关系（Centric relation）。正中关系受颞颌关节韧带制约，属物理性定位，比较恒定重复性好容易被记录．但此时由于前牙的阻挡，后牙无接触关系，无法测量下颌后退的量，我们通过上牙合架和逐渐去除上下颌前牙牙合干扰，模拟下颌的铰链运动，使后牙接触，此时为RCP，在此位根据头影测量和模型分析的结果进行矫治设计。以此位第一磨牙关系和记存模型的第一磨牙关系对比就可测算出下颌的后移量。

           RCP是生理的最后位，ICP是下颌的功能位，成人正常情况下ICP与RCP之间有1mm左右的距离[6]。根据牙合重建的牙合学原则，在RCP之前1mm左右建ICP最符合生理，但恒牙期功能性前牙反牙合病人上颌常已发育受限，而下颌过度发育，基于此我们在临床中对正处于生长发育期的前牙反牙合病人以III类牵引在RCP建立ICP，以促进上颌发育抑制下颌发育，取得较好的临床效果，未见颞颌关节的不良表现。这是由于病人正处于生长发育期，对牙牙合的改变颌骨和颞颌关节以适应性改变为主[7]，病人可再建两位牙合关系，也有学者从生长发育角度研究了ICP与RCP之间的关系，得出乳牙牙合、幼年牙合的ICP以一位占多数，而成人则以二位占多数，二位是一位的发展[6]。因此对正处于生长发育期的前牙反牙合病人，矫治中应用III类牵引，在RCP建立ICP是可行的。

责任编辑：唐建华