正 畸 矫 治 方 案

姓名：  __________   性别：____   年龄：______   民族：_____   籍贯：_____________

住址：___________________________________________      联系电话：_________________

家属姓名：__________    模型号：_______   身　高：_________cm　   体　重：_______Kg

一、一般情况

营养：______  发育：_________  精神状况：_______  呼吸方式：__________

二、口腔检查

1、牙列式：_________  咬颌关系：尖牙左_______右_______/磨牙左_______右_______

ＩＣＰ接触:０＝无接触　１＝轻接触　２＝重接触　　

切牙：___左___右  尖牙：___左___右  前磨牙：___左___右  磨牙：___左___右。

MCP-ICP:一致/不一致/早接触   RCP-ICP:一致/协调/不协调 /距离_______mm

方向前伸咬合:前牙情况_________________    后牙情况_________________________

左侧咬合:左侧牙接触情况_______________    右侧牙接触情况___________________

右侧咬合: 右侧牙接触情况________________   左侧牙接触情况__________________

口外扪诊:颞肌浅份（   ）  咬肌浅份（   ）  胸锁乳突肌（   ）  关节囊外侧（   ）

颅顶（   ）  枕后（   ）  翼内肌（   ）  二腹肌后腹（   ）

口内扪诊:颞肌腱（   ）        翼外肌下头（   ）

口角距：___mm  侧貌(唇齿关系)_______________ 左右对称情况：_________

面　型：无/有（左侧丰满／右侧丰满/对称/面下１/３过大/面下１/３过小）

面中份高度：___mm 面部伤疤：无/有　描述:__________________________________

    面下份高度：___mm　唇腭畸形：无/有　描述:___________________________________

2、口腔卫生：____________ 牙龈：_________________ 牙周：________________________

舌：__________________ 口腔黏膜：_________________ 扁桃体：_________________

三、模型分析

　Bolton比值：(前牙比)______%(全牙比)_______%

左右对称情况：________  覆/开颌：_____mm  覆盖：_____mm  Spee’s：______mm

上颌平面—腭穹隆距：_____mm  牙弓长度：上应有____mm实有____mm拥挤/稀疏___mm

腭穹隆型态：______________   牙弓长度：下应有____mm实有____mm拥挤/稀疏___mm

霍氏分析： PMD/TM:_______%     PMBAW/TM:________%     BAL/TM:__________%

四、X线分析（有条件的做）

SNA：___   SNB：___   _１_—T：＿   _1_-NA：___   OP-FH:___  SGn-FH(Y)：___

NPog-FH：___  NA-PogA：____  AB-NPog：____ Ｂz-Bz距：___mm  Mx-Mx距：____mm

Go-Go距：__mm  Ao-Bo距(mm)：___  _1_-NA:____mm  　T4-S：___mm  S-Ptm：___mm Ptm-ANS：___mm  Ptm-_6_：__mm  T4-Pog：__mm   N-ANS：___mm　  ANS-Me：____mm 

五、矫治诊断           

诊断  1：________________/_______________________

2：_______________________________________

3：_______________________________________

4：_______________________________________

5：_______________________________________

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六、矫治设计

1、支抗选择：________________________________________________________________

2拔牙牙位选择：____________________________________________________________

3、辅助装置选择：___________________________________________________________

4、矫治过程注意事项：_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5、保持过程注意事项：______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

七、矫治步骤及预测时间

1.___________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

八、特殊要求： (1)_________________________________________________

(2)____________________________________

九、矫治注意事项

（1）合作：您的合作会获得显著的效果。

（2）对矫治器的护理：不良的刷牙会造成牙体龋坏，在发现带环松动时及时汇报将有助于减少龋坏、色素沉着以及牙龈问题，应当（3~6个月）洁牙及口腔检查。

   戴牵引器（面弓）和弹性牵引：这些力使牙齿颌骨向预定位置移动，戴用的时间长短影响着牙齿的移动情况，请按要求戴。当牵引时，面弓与颊面管脱离可能会造成伤害。

     （3）按时就诊：失约会造成许多时间安排上的问题以及延长治疗时间。

  其他：详见口腔正畸治疗知情同意书

十、我证实我已明白可能出现的问题。经医生详细讲解，我已全面详细了解矫治的时间及矫治的注意事项，愿意配合医生的矫治并承担相应的风险，因自己原因所导致的（严重）后果与医生无关，并(庄重)签下自己的姓名（未满18周岁的由监护人代签）：________________

患者签字：                       医生签字：              

法定监护人签字：              

与患者关系：                                          年   月   日

责任编辑：唐建华