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正畸治疗评价表 模型号：_______
姓名：__________ 性别：____ 年龄：______职业：______ 籍贯：_____________
出生日期：____年____月____日 就诊日期：____年____月____日
结束日期：____年____月____日 治疗时间：__________月
一 治疗改善检查
1面颌检查：侧貌(唇齿关系)_______________ 左右对称情况：_____________________
面 型：无/有（左侧丰满／右侧丰满/对称/面下１/３过大/面下１/３过小）
面中份高度：___mm 面下份高度：___mm
2口腔检查： 牙列式：_________ 颌类型：____________ 牙弓形态：___________
尖牙关系：左___ 右___ 后牙关系：左____右____ 牙弓中线：____________________吞咽运动：___________________________ 语音：_________ 呼吸方式:____________
牙列错位情况：______________________________________________________________
3口腔牙周检查（需详细描述）
牙龈：_______________________________ 系带：______________________________
黏膜：_____________________________ 舌 ：______________________________
扁桃体：_________________________ 口腔卫生:_______________________________
4颞颌关节检查（阳性体征在检查说明需详细描述）
疼 痛：无/有（左/右/开口/咀嚼/晨起/干扰/日常生活/食欲/工作/睡眠）
开口受限：无/有（容纳一指/二指/三指/牙关紧闭 ________mm）
弹 响：无/有（左/右/开口/闭口/咀嚼/自己听到/他人听到）
耳前区痛：无/有（左/右/静止/开口/咀嚼/左侧动/右侧动/前伸）
头 痛：无/有｛偏头痛（左右）顶头痛（左右）枕部痛（左右）额部痛（左右）｝
面颊 痛：无/有｛颊部痛（左右）下颌角部（左右）眶部痛（左右）耳前区（左右）｝
偏侧咀嚼：无/有（左／右 原因:________________________________________________________）
开口/闭口运动轨迹:“(___/___)” 最大自由张口度：＿＿mm 痛：＿＿mm
最大前伸：＿＿mm 最大向左：＿＿mm 最大向右：＿＿mm
其他：_______________________________ __________________________________
ＩＣＰ接触:０＝无接触 １＝轻接触 ２＝重接触
切牙：___左___右 尖牙：___左___右 前磨牙：___左___右 磨牙：___左___右。
MCP-ICP:一致/不一致/早接触 RCP-ICP:一致/协调/不协调 /距离_______mm
方向前伸咬合:前牙情况_________________ 后牙情况_________________________
左侧咬合:左侧牙接触情况_______________ 右侧牙接触情况___________________
右侧咬合: 右侧牙接触情况________________ 左侧牙接触情况__________________
口外扪诊:颞肌浅份（ ） 咬肌浅份（ ） 胸锁乳突肌（ ） 关节囊外侧（ ）
颅顶（ ） 枕后（ ） 翼内肌（ ） 二腹肌后腹（ ）
口内扪诊:颞肌腱（ ） 翼外肌下头（ ）
检查说明：_________________________________________________________________
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确认以上检查患者签名：______________ __年__月__日
5 模型测量分析：
拔牙位置______________________________________
_4_|_4_距：__mm _5_|_5_距：___mm _6_|_6_ 距：___mm _7_|_7_距：____mm _1_|_1_---_7_|_7距：____mm Bolton比值：(前牙比)______%(全牙比)_______%
左右对称情况：________ 覆/开颌：_____mm 覆盖：_____mm Spee’s：______mm
上颌平面—腭穹隆距：_____mm 牙弓长度：上应有____mm实有____mm
腭穹隆型态：______________ 牙弓长度：下应有____mm实有____mm
6 X投影测量分析有条件的做 Ｘ片号(_______)_____________ }
SNA：___ SNB：___ _１_—T：＿ _1_-NA：___ OP-FH:___ SGn-FH(Y)：___
NPog-FH：___ NA-PogA：____ AB-NPog：____ Ｂz-Bz距：___mm Mx-Mx距：____mm
Go-Go距：__mm Ao-Bo距(mm)：___ _1_-NA:____mm T4-S：___mm S-Ptm：___mm Ptm-ANS：___mm Ptm-_6_：__mm T4-Pog：__mm N-ANS：___mm ANS-Me：____mm
测量分析结果提示：________________________________________________
7颜面软组织侧貌分析{有条件的做 Ｘ片号(________)_____________ }
FH-N’Pog:_____ Pn-Sn:_____ H--N’Pog:_____ Sn-H线距:_______mm
A-NPog:_____mm Li-H线距:____mm Si—H线距:_____mm Pog- Pog: _____mm
测量分析结果提示：________________________________________________
二、患者对治疗效果评价
1、精神改善：______________________________________________________
2、功能改善：______________________________________________________
3、面型改善：____________________________________________________
4、治疗满意度：___________________________________________________
总评（患者）签名：______________ __年__月__日
三、医生评价
1、取得效果：_______________________________________________________
2、诊断：___________________________________________________________
3、治疗步骤：_____________________________________________________
4、对疑难情况预计：_________________________________________________
四、总评
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签名：
_____年____月_____日
责任编辑：唐建华 |