讨论

　　1.对于牙颌畸形患者一般由正畸科医师接诊，如单纯用正畸治疗无法矫治时，则应由正畸科和正颌外科医师共同组成诊治小组，通过临床、X线检查及牙颌模型分析，确诊并分类，制定一系列正畸和正颌手术联合矫治治疗计划并分步实施^［3］。治疗计划应让患者及其家属充分了解，以获得他们在治疗过程中的配合和坚持。因为一旦整个治疗计划按步骤实施后，如患者因某些原因（如惧怕手术）而中断治疗，则使相当一部分病例出现严重的后果。如本组病例中较常见的下颌前突患者，往往存在下前牙牙体长轴代偿性内倾。在正畸-正颌手术联合矫治过程中，首先应术前正畸，矫正内倾的下前牙后，再施行下颌体或升支截骨后退术，如术前正畸后患者不愿接受正颌手术，则势必造成更为严重的下颌前突及丧失前牙咬合功能（图1～3）。如患者对术前正畸不理解，甚至产生医疗纠纷。

图1　下颌前突X线侧位片，术前正畸前

　图2　术前正畸后

图3　术后正畸后

　　2.牙颌畸形，特别是伴有严重颌骨畸形的患者经常存在着牙量骨量不协调，上下牙弓长宽高度不协调，个别牙错位等情况。相当一部分骨性牙颌畸形患者的上下牙体长轴代偿性倾斜，在下颌前突、上颌后缩及偏颌畸形患者中最常见。单纯正颌手术矫治虽使不协调的颌骨位置得到矫正，使畸形的外观得到相当程度的改善，但术中和术后难以建立较好的关系，甚至为了移动颌骨骨段而放弃大多数牙的尖窝接触或为了减少个别牙或不协调的牙弓干扰而不能获得最好效果的骨段移位^［1］。术前正畸可有针对性的矫正影响术中和术后重建的因素，使术中移动骨段时能顺利建，再经过术后正畸，达到良好的咬合关系（图4，5），使患者的咀嚼功能达到明显的改善。本研究实验组治疗后咀嚼功能改善率为62.6%，明显高于对照组（42.2%），而在下颌前突和下颌偏斜病例中，经正畸和正颌手术联合治疗后，咀嚼功能改善率达84.0%，远远高于对照组（54.3%)，显示术前、术后正畸对于提高治疗后咀嚼功能的重要性。

图4　下颌前突正畸-正颌联合矫治术前咬合情况

图5　下颌前突术后正畸治疗前后咬合情况

　　3.随着正颌手术的广泛开展，术后畸形的复发一直受到重视，并成为正颌外科重点研究的课题之一。不同作者报道的复发率相差较大，约在3.5％～60%之间^［4，5］。早期截骨段之间采用钢丝拴结固定，复发率较高，目前采用小钢板（钛板）螺钉坚固内固定，复发率明显减低^［6］。本组109例截骨段全部采用坚固内固定，矫治后复发率为7.3%。其中对照组复发率为9.4%，而实验组复发率为4.4%，两者差异有显著性。这主要是因为实验组在术前正畸及正颌手术基础上，已初步获得正常的颌骨位置关系和咬合关系，但由于术后新建立的关系难以立即取得平衡，新 位也会受到咀嚼肌肉及韧带的牵引，要获得理想的口、、颌系统功能，则需要术后正畸，通过精细调整上下牙列的咬合关系，拮抗咀嚼肌群的牵引，使颌周组织在新的位置上有一个适应和改建的过程^［1，7］，是术后长期保持疗效和预防复发的重要因素。

责任编辑：姚红祥